Приложение N 10. Заявка на выдачу разрешения на производство земляных работ

Приложение N 10
к Правилам благоустройства
территории Новокузнецкого
городского округа

Заместителю Главы города Новокузнецка -

Руководителю

администрации ______________________ района

Заявитель: (для граждан и индивидуальных предпринимателей)

_______________________________________________,

(ФИО)

проживающий: ________________________________

_______________________________________________,

имеющий _____________________________________

(документ, удостоверяющий личность)

________________________________________________

_______________________________________________,

________________________________________________

(контактные телефоны)

(для юридических лиц) __________________________

________________________________________________

(наименование)

________________________________________________

________________________________________________

(место нахождения)

в лице _________________________________________

_____________________________________________

(ФИО, должность представителя, документы,

удостоверяющие личность представителя и его

полномочия)

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

(контактные телефоны)

Заявка
на выдачу разрешения на производство земляных работ

Прошу выдать разрешение на производство земляных работ, связанных с

выполнением _______________________________________________________________

(ремонтных, аварийных и других видов работ)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

по адресу _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Лицами, ответственными за производство работ, назначены ______________________

(наименование

___________________________________________________________________________

организации, должность, ФИО, контактные телефоны ответственных лиц)

Основания для производства земляных работ _____________________________

___________________________________________________________________________

Сроки проведения работ ________________________________________________

___________________________________________________________________________

По окончании проведения земляных работ _____________________________________

(наименование юридического лица,

___________________________________________________________________________

ФИО гражданина, индивидуального предпринимателя)

в срок до "__" ___________ 20__ г. обязуется (обязуюсь) выполнить работы по

восстановлению нарушенного благоустройства территории с соблюдением

соответствующих условий.

С Правилами благоустройства территории города Новокузнецка,

утвержденными Решением Новокузнецкого городского Совета народных депутатов

от ___________ N ____, ознакомлен.

К заявке прилагаются следующие документы:

1) копия паспорта гражданина или иного документа, удостоверяющего его личность (для физического лица, индивидуального предпринимателя, их представителей и представителя юридического лица);

2) копии Устава и свидетельства о государственной регистрации юридического лица (для юридического лица), копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуального предпринимателя);

3) проект производства работ (рабочая документация);

4) график производства работ и полного восстановления нарушенного дорожного покрытия, зеленых насаждений и других элементов благоустройства;

5) проект производства работ по восстановлению нарушенного благоустройства (план восстановления нарушенного благоустройства), включающий в себя план места производства работ с указанием условий и методов производства работ;

6) схему организации движения транспортных средств и пешеходов на

период проведения ремонтных работ на проезжей части с расстановкой дорожных

знаков и указателей, с указанием мест разрытий;

7) разрешение на снос зеленых насаждений (при наличии зеленых насаждений в зоне производства земляных работ и необходимости их сноса);

8) письменную информацию об обеспечении места проведения земляных работ пунктом мойки колес транспортных средств, типовыми ограждениями и дорожными знаками установленного образца;

9) копия приказа о назначении лица, ответственного за проведение работ;

10) доверенность (при подаче заявки уполномоченным лицом).

"__" ___________ 20__ года

_______________________	________________________	_______________________
(должность для представителя юридического лица)	(подпись, МП)	(ФИО)