Приложение N 12. Акт приемки работ по восстановлению нарушенного благоустройства после производства земляных работ

Приложение N 12
к Правилам благоустройства
территории Новокузнецкого
городского округа

Акт
приемки работ по восстановлению нарушенного благоустройства после производства земляных работ

"__" ___________ 20__ г.

г. Новокузнецк

Мы, нижеподписавшиеся, произвели осмотр элементов благоустройства,

восстановленных после производства земляных работ на основании разрешения

от "__" ___________ 20__ г. N ____ по адресу: ____________________________,

___________________________________________________________________________

По результатам осмотра установлено следующее состояние объектов

благоустройства:

1. Проезжая часть, тротуары, иные сооружения, имеющие асфальтовое или иное

покрытие __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Планировка территории __________________________________________________

3. Бордюрный камень _______________________________________________________

4. Зеленые насаждения (кусты, деревья), газоны ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Малые архитектурные формы (детские площадки, клумбы и др.) _____________

___________________________________________________________________________

6. Металлические и другие виды ограждений _________________________________

___________________________________________________________________________

7. Иное ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Выводы о соответствии (несоответствии) работ по восстановлению нарушенного

благоустройства требованиям Правил благоустройства территории города

Новокузнецка и соблюдении (несоблюдении) условий, указанных в разрешении на

проведение земляных работ _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Оценка качества работ по восстановлению благоустройства ___________________

Производитель работ _______________________________________________________

(наименование организации, должность, ФИО, подпись)

Заказчик работ ____________________________________________________________

(наименование организации, должность, ФИО, подпись)

Представитель владельца земельного участка (объекта благоустройства) ______

___________________________________________________________________________

(наименование организации, должность, ФИО, подпись)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Представитель Администрации ______________ района _________________________

(должность, ФИО, подпись)