Приложение N 3 .Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Положению
о проведении I этапа
Всероссийского конкурса
"Молодой предприниматель
России - 2017"

Согласие
на обработку персональных данных

Я,

_________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие

Администрации города Кемерово

(наименование организации)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных:

1. ФИО ___________________________________________________________________

2. Дата и место рождения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(число, месяц, год/ указать наименование области, края, города, района, иного населенного пункта)

3. Документ, удостоверяющий личность

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

__________________________________________________________________________

кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства

____________________________________________________________________________

(почтовый адрес)

5. Адрес фактического проживания

____________________________________________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания,

________________________________________________________________________________

контактный телефон)

6. ИНН ________________________________________

7. Номер страхового свидетельства пенсионного страхования ___________________________

а также сведений о семейном, социальном, имущественном положении, образовании, профессии, доходах, другой информации.

Я согласен, что мои фамилия, имя, отчество будут размещены на официальном сайте администрации города Кемерово. Настоящее согласие действует со дня его подписания и в течение трех лет. Настоящее согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (а).

________________	_____________	__________________
(фамилия, имя, отчество)	(подпись)	(дата)