Приложение 2. Протокол разногласий на акт претензий по оплате реестра пациентов, которым оказаны внешние медицинские услуги медицинской организацией-исполнителем

Приложение 2

Главному врачу МО-плательщика

_____________________________

Директору СМО

_____________________________

Протокол разногласий
N _______ от "___"____________ 20__ г.
на акт претензии N ______ от "___"_______ 20__ г.
по оплате реестра пациентов, которым оказаны внешние медицинские услуги медицинской организацией-исполнителем
___________________________________,
за период _____________ 20__ г.

Медицинская организация-исполнитель _______________________________________

не согласна с отказом МО-плательщика в оплате оказанных внешних медицинских услуг.

Условия оказания медицинской помощи: ______________________________________

Причина несогласия: _______________________________________________________

Пофамильная выписка из Претензии МО-плательщика, с приложением копий направлений установленного образца и других документов, подтверждающих обоснованность оказания медицинской помощи.

Руководитель медицинской организации ________

"___"______________ 201_ г.

М.П.

Исп.

Тел.