Приложение 23. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, а также обеспечения прав застрахованных граждан, размер санкций

Приложение 23
к Тарифному соглашению
в системе ОМС на 2019 год

Перечень
оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)

Раздел	Код	Основание	Наименование	Комментарий	Последствия неисполнения обязательств		Этап контроля [3]
					КНО - коэффициент для определения размера неполной оплаты МП [1]	КШТ - коэффициент для определения размера штрафа [2]
I
II
III
IV
V

Комментарии:

[1] Размер неоплаты (неполной оплаты) затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи при финансировании по подушевому нормативу (АПП, СМП) рассчитывается с учетом утвержденного Тарифным соглашением в системе ОМС тарифа.

[2] Размер штрафа к МО на 2019 год равен 14 075,70 руб. (рассчитывается от подушевого норматива финансирования Территориальной программы ОМС, утвержденной Законом Кемеровской области от 26.12.2018 N 126-ОЗ.

[3] Поводом для проведения целевых экспертиз не являются:

- заболевания с курсовым лечением;

- гемодиализ;

- прерванные случаи лечения (с причиной выбытия: самовольный уход, отказ от лечения, перевод в другой стационар, внутрибольничные переводы случаев лечения по классу XV - беременность, роды и послеродовый период (коды МКБ X О00 - О99)) с длительностью пребывания, не превышающей среднюю длительность по КСГ;

- случаи стационарной помощи по группе КСГ st25.004 "Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы";

- случаи стационарной помощи по группам-исключениям, кроме летальных исходов, (приложение 16 Тарифного соглашения) с длительностью пребывания не превышающей среднюю длительность по КСГ.

[4] Санкция применяется по одному из оснований (суммирование санкций не допускается) при проведении СМО плановой проверки медицинской организации по согласованному с ТФОМС графику. Кратность применения санкции - не чаще 1 раза за полугодие (повторно при не устранении дефекта). Применяется только СМО, первой проводящей плановую проверку МО в текущем году.

[5] Применяется в т.ч. при необоснованной/непрофильной госпитализации в дневной стационар

Применяется при оказании специализированной медицинской помощи (онкология, офтальмология и т.п.). Медицинские организации подтверждают дифференцировку внутри специальности нормативными актами МЗРФ, ДОЗН (приказы, НСИ и пр.).

[7] Изменен приказом ФОМС от 29.12.2015 N 277

[8] Применяется однократно в проверяемом периоде (указывается в акте экспертизы) вне зависимости от причины и количества посещений.

[9] Для медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, норматив времени доезда до пациента выездной бригады скорой медицинской помощи определяется п. 6 приложения N 2 к Порядку оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденному приказом МЗ РФ от 20.07.2013 N 388н, п. 8.14 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, и при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должен превышать 20 минут с момента ее вызова, с учетом времени доезда установленного приказом ДОЗН от 09.04.2013 N 510.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного приказа МЗ РФ N 388н следует читать как "от 20.06.2013"

[10] Применяется к случаям, приведшим к удорожанию стоимости лечения.

[11] Утвержден приказом ФОМС от 21.07.2015 N 130

[12] Утвержден приказом ФОМС от 29.12.2015 N 277

[13] Введен приказом ФОМС от 22.02.2017 N 45 или изложен в редакции приказа ФОМС от 22.02.2017 N 45