Приложение 3. Акт корректировки взаимных расчетов за оказанные внешние медицинские услуги

Приложение 3

Директору СМО

_________________________

Акт
корректировки взаимных расчетов за оказанные внешние медицинские услуги

N _______/________

от ________________ 201_ г.

Между: __________________________________________________________________ и

___________________________________________________________________________

за период ______________ 201 г.

Мы, нижеподписавшиеся, составили данный акт о том, что, состояние взаимных расчетов по данным учета следующее: задолженность в пользу

___________________________________________________________________________

составляет ________________ руб. ____ коп.

Сумму взаиморасчетов, снятых в соответствии со счетом N ______ от ________,

необходимо удержать с медицинской организации _____________________________

и восстановить (доплатить) медицинской организации

_______________________________________________________________________

при проведении оплаты медицинской помощи за очередной период.

от ______________________________	от ______________________________
Руководитель медицинской организации	Руководитель медицинской организации
___________________________	___________________________
"__" ______________ 201_ г.	"__" ______________ 201_ г.
М.П.	М.П.