Приложение 1. Акт претензии по оплате реестра пациентов, которым оказаны внешние медицинские услуги медицинской организацией-исполнителем

Приложение 1

Главному врачу МО-исполнителя

_____________________________

Акт претензии
N _______ от "___"____________ 200_ г.
по оплате реестра пациентов, которым оказаны внешние медицинские услуги медицинской организацией-исполнителем
___________________________________,
за период _____________ 20__ г.

Застрахованные граждане СМО _______________________________________________

Медицинская организация-плательщик ________________________________________

не подтверждает оплату внешних медицинских услуг на сумму: ________________

Условия оказания медицинской помощи: ______________________________________

Причина отказа: ___________________________________________________________

Пофамильная выписка, в виде копии из реестра МО-исполнителя на _________ л.

всего на _____ услуг.

Руководитель медицинской организации ________

"___"______________ 201_ г.

М.П.

Исп.

Тел.

<< Приложение 25. Алгоритм расчета стоимости медицинской помощи		Приложение 2. >> Протокол разногласий на акт претензий по оплате реестра пациентов, которым оказаны внешние медицинские услуги медицинской...
	Содержание Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2019 год (утв. решением Комиссии...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.