Приложение 26. Соглашение о проведении межучрежденческих расчетов через страховую медицинскую организацию

Приложение 26
к Тарифному соглашению
в системе ОМС на 2019 год

Соглашение
о проведении межучрежденческих расчетов через страховую медицинскую организацию

1. Общие положения

1.1. Основными целями настоящего Соглашения о проведении межучрежденческих расчетов через страховую медицинскую организацию (далее - Соглашение) являются регулирование взаимодействия медицинских организаций при проведении взаимных расчетов по оплате медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, своевременное финансирование оказанной медицинской помощи.

1.2. Договаривающиеся стороны: медицинские организации, участвующие в реализации ТПОМС, Страховые медицинские организации (далее - СМО), ТФОМС и ДОЗН КО заключили настоящее соглашение в целях упорядочивания взаимодействия между медицинскими организациями при проведении взаимных расчетов при оказании медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

1.3. Участники системы ОМС осуществляют взаимодействие при проведении взаимных расчетов по оплате медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования в соответствии с действующей редакцией Тарифного соглашения. В целях обеспечения реализации настоящего Соглашения, ДОЗН КО и ТФОМС разрабатывают документы, принимают необходимые решения, формируют предложения в комиссию по разработке ТПОМС.

2. Обязательства медицинских организаций, подписавших настоящее Соглашение

2.1. Медицинские организации, подписавшие настоящее Соглашение, принимают на себя обязательства:

2.1.1. Оказывать медицинскую помощь в рамках ТПОМС в соответствии с порядками, стандартами, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) Минздрава РФ и приказами ДОЗН КО, регламентирующими вопросы оказания медицинской помощи и маршрутизации пациентов в Кемеровской области.

2.1.2. Предоставлять реестры в соответствии с требованиями Регламента информационного взаимодействия.

2.1.3. При несогласии с проведенными расчетами в рамках последующего неакцепта медицинской организацией-плательщиком, медицинская организация-исполнитель обращается в Комиссию, создаваемую в соответствии с разделом 4 настоящего Соглашения.

3. Обязательства страховых медицинских организаций, подписавших настоящее Соглашение

3.1. Страховые медицинские организации, подписавшие настоящее Соглашение, принимают на себя обязательства:

3.1.1. Проводить оплату медицинской помощи медицинской организации, оказавшей медицинскую услугу, за счет уменьшения объема финансирования медицинской организации, направившей пациента на исследования, или получившей за пациента подушевой норматив.

3.1.2. При наличии обоснованных возражений со стороны медицинской организации-плательщика в течение следующего месяца (за месяцем получения акта претензии от медицинской организации) СМО может самостоятельно принять решение об изменении суммы счета согласно утвержденному Алгоритму принятия решений. Решение оформляется в письменном виде за подписью руководителя СМО и направляется медицинским организациям.

3.1.3. При несогласии сторон (медицинской организации-плательщика или медицинской организации-исполнителя) с решением СМО или ввиду отсутствия однозначной трактовки ситуации (пробелы в нормативном правовом регулировании или недостаточный объем информации) вопрос рассматривается Комиссией, создаваемой в соответствии с разделом 4 настоящего Соглашения, решения которой являются обязательными для сторон настоящего Соглашения.

3.1.4. СМО корректирует сумму, принятую к оплате, с учетом решений, принятых на основании Алгоритма или Комиссией в следующем расчетном периоде.

4. Обязательства ДОЗН КО и ТФОМС

4.1. ДОЗН КО, ТФОМС с участием СМО создают комиссию для рассмотрения претензий медицинских организаций по результатам взаимных расчетов при оплате медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия).

4.1.1. Комиссия:

Рассматривает претензии медицинских организаций друг к другу по результатам взаимных расчетов при оплате медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования и принимает решение по существу разногласий между медицинскими организациями. При необходимости принимает решение о назначении (либо не назначении) экспертизы.

Информирует заинтересованные стороны о выявленных нарушениях в оказании медицинской помощи в медицинских организациях, ошибках при предъявлении реестров, оплате, о результатах решения спорных вопросов.

4.2. ДОЗН КО координирует деятельность государственных медицинских организаций по направлению информации о присоединении к настоящему Соглашению.

5. Заключительные положения

5.1. Соглашение открыто для присоединения к нему всем медицинским организациям, осуществляющим деятельность в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Информация о присоединении должна быть направлена медицинской организацией в простой письменной форме в ТФОМС и ДОЗН КО до начала расчетного периода. Учет медицинских организаций, СМО, присоединившихся к данному Соглашению, ведет ТФОМС и публикует данную информацию на своем сайте.

5.2. Соглашение вступает в силу с 01 января 2019 и действует до вступления в силу нового Соглашения.

Начальнику
Департамента охраны здоровья населения

Директору
Территориального фонда ОМС

Согласие

Я, ________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

________________________________________________, действующ ___ на основании

(наименование медицинской организации)

_____________________________________, настоящим присоединяюсь к Соглашению о проведении межучрежденческих расчетов через страховую медицинскую организацию (далее - Соглашение), являющемуся Приложением N 26 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2019 год, принимая на себя обязательства медицинской организации - участника, подписавшего Соглашение.

Дата ______

Подпись _____________

Алгоритм
принятия решений