Приложение 1. Наградной лист юбилейный знак Совета народных депутатов Кемеровской области "70 лет Кемеровской области"

Приложение 1
к положению
о юбилейном знаке
Совета народных депутатов
Кемеровской области
"70 лет Кемеровской области"

Наградной лист
юбилейный знак Совета народных депутатов Кемеровской области "70 лет Кемеровской области"

1. Фамилия ___________________________________________________________________,

имя ________________________, отчество _________________________________________

2. Должность, место работы _____________________________________________________

3. Дата рождения ______________________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения _____________________________________________________________

5. Образование

________________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание _________________________________________________

7. Какими государственными наградами РФ, государственными наградами СССР, наградами иностранных государств, наградами Кемеровской области, наградами органов государственной власти Кемеровской области награжден(а) и даты награждения _____________________________________________________________________________

8. Домашний адрес _____________________________________________________________

9. Общий стаж работы __________________________________________________________

10. Сведения о наличии (отсутствии) судимости, в том числе снятой или погашенной в установленном федеральным законом порядке ___________________________________________________________________________

11. Сведения о наличии (отсутствии) задолженности по уплате налогов, неоплаченных штрафов за административные правонарушения, задолженности за содержание и ремонт жилого помещения и предоставление коммунальных услуг (с указанием конкретной суммы задолженности) _________________________________________________________

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

13. Планируемая дата вручения награды __________________________________________

14. Кандидатура рекомендована __________________________________________________

(наименование должности, органа, организации)

Руководитель _________________________________________________________________

(инициалы, фамилия)

__________________________________

(подпись)

М.П.

"___"_________ 20__ г.