Приложение 3. Санаторно-курортная карта детей и подростков

Приложение 3

к Инструкции о санаторно-курортном

обеспечении в таможенных органах РФ

Министерство здравоохранения Российской Федерации

наименование учреждения

              Санаторно-курортная карта детей и подростков

                             Дата заполнения ____________________________

_________________________________________________________________________

Точный адрес и телефон лечебно-профилактического учреждения,  где лечится

ребенок  ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя (полностью) ________________________________________________

                                          ясли-сад N ____________________

Дата рождения _______________ школа N ____ класс ________________________

Домашний адрес и  телефон _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Место работы родителей и служебный телефон ______________________________

_________________________________________________________________________

     1. Анамнез: вес  при  рождении,  особенности  развития, перенесенные

заболевания (в каком возрасте)  _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Наследственность ________________________________________________

     3. Профилактические прививки (указать даты) ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Анамнез  настоящего   заболевания:   с   какого   возраста болен,

особенности  и  характер  течения,  частота  обострений,  дата последнего

обострения, проводимое  лечение   (в   т.ч.   противорецидивное), указать

пользовался ли санаторно-курортным лечением, сколько раз, где и когда)