Приложение 5. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма

Информация об изменениях:

Закон дополнен приложением 5 с 13 июля 2018 г. - Закон Кемеровской области от 12 июля 2018 г. N 49-ОЗ

Приложение 5
к Закону
Кемеровской области "О порядке
ведения органами местного
самоуправления учета граждан
в качестве нуждающихся в жилых
помещениях, предоставляемых
по договорам социального найма"

В____________________________________

(указать наименование органа местного

самоуправления)

от ___________________________________

(Ф.И.О.)

_____________________________________

паспорт: серия ________ N ____________,

выдан "___" _________________________,

СНИЛС _____________________________,

проживающего (проживающей) по адресу:

_____________________________________

_____________________________________,

телефон ______________________________

Заявление
о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма

Прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, по основанию(ям) (нужное отметить):

	не являюсь нанимателем жилого помещения по договору социального найма, договору найма
	жилых помещений жилищного фонда социального использования или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственником жилых помещений или членом семьи собственника жилого помещения;
	являюсь нанимателем жилого помещения по договору социального найма, договору найма
	жилых помещений жилищного фонда социального использования или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования либо собственником жилого помещения или членом семьи собственника жилого помещения и обеспечен(а) общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы (нужное подчеркнуть);
	проживаю в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям;
	являюсь нанимателем жилого помещения по договору социального найма, договору найма
	жилых помещений жилищного фонда социального использования, членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования или собственником жилого помещения, членом семьи собственника жилого помещения, проживающим в квартире, занятой несколькими семьями, в составе одной из которых имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно, и не имеющим(ей) иного жилого помещения, занимаемого по договору социального найма, договору найма жилого помещения жилищного фонда социального использования или принадлежащего на праве собственности (нужное подчеркнуть).

Состав моей семьи __________ человек:

1. ____________________________________________________________

(родственные или иные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения, СНИЛС, адрес регистрации по месту жительства)

_________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

(родственные или иные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения, СНИЛС, адрес регистрации по месту жительства)

_________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

(родственные или иные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения, СНИЛС, адрес регистрации по месту жительства)

_________________________________________________________________

Действий с жилыми помещениями за последние пять лет я и члены моей семьи не производили/производили (нужное подчеркнуть):

если производили, то какие именно: __________________________________

__________________________________________________________________

1. Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования и (или) принадлежащих на праве собственности мне и членам моей семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан	Адрес жилого помещения	Вид имущества (квартира, комната, жилой дом), площадь, кв. м	Основание пользования (договор социального найма, договор найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или на основании права собственности), дата и реквизиты правоустанавливающего документа
1

2. Сведения о ранее занимаемых жилых помещениях по договорам социального найма, договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования и (или) сведения о владении ранее жилыми помещениями на праве собственности за пять лет, предшествующих подаче заявления:

N п/п	Ф.И.О.	Паспорт (свидетельство о рождении), серия, номер, кем и когда выдан	Адрес жилого помещения	Вид имущества (квартира, комната, жилой дом), площадь, кв. м	Основание пользования (договор социального найма, договор найма жилых помещений жилищного фонда социального использования или на основании права собственности), дата и реквизиты правоустанавливающего документа	Действия, совершенные с ранее занимаемыми жилыми помещениями, реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанных действий
1

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем.

Я, члены моей семьи относимся/не относимся (нужное подчеркнуть) к следующим категориям граждан, имеющим право на обеспечение жилыми помещениями вне очереди (нужное отметить):

	жилые помещения которых признаны в установленном порядке непригодными для
	проживания и ремонту или реконструкции не подлежат;
	страдающим тяжелыми формами хронических заболеваний, дающим право на получение
	жилых помещений вне очереди согласно перечню, установленному Правительством Российской Федерации.

В случае постановки меня и членов моей семьи на учет обязуюсь в соответствии с пунктом 1 статьи 6-1 Закона Кемеровской области от 10.06.2005 N 68-ОЗ "О порядке ведения органами местного самоуправления учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма" (далее - Закон N 68-ОЗ) в случае изменения сведений обо мне и членах моей семьи, подтверждаемых документами, указанными в подпунктах 1, 4, 5, 5-1, 8 - 10, 13 - 15 пункта 2 статьи 2 Закона N 68-ОЗ, свидетельством о перемене имени, свидетельством о смерти члена семьи гражданина, в течение трех месяцев с даты изменения указанных сведений представить документы, подтверждающие эти изменения, в орган местного самоуправления по месту принятия на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении в порядке, предусмотренном статьей 2 Закона N 68-ОЗ.

Подпись заявителя:

__________________________________	_____________________
(Ф.И.О.)	(подпись)

"___" ____________ 20___ года

Подписи совершеннолетних членов семьи:

__________________________________	_____________________
(Ф.И.О.)	(подпись)

"___" ____________ 20___ года

__________________________________	_____________________
(Ф.И.О.)	(подпись)

"___" ____________ 20___ года

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

Дата принятия заявления и документов "____" __________ 20___ года.

Всего принято	__________	документов на	____________	листах.
	(количество документов)		(прописью)

____________________________	_____________	_______________________
(должность)	(подпись)	(фамилия и инициалы)

Регистрационный номер заявления ______________________________

(регистрационный номер соответствует номеру в Книге регистрации заявлений граждан о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма. Информация заполняется уполномоченным должностным лицом органа местного самоуправления, принявшим заявление и документы)