Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Порядку
назначения, перерасчета размера,
выплаты и организации доставки
денежного вознаграждения
(содержания) для определения размера
пенсии за выслугу лет, определения
перечня документов, необходимых
для назначения пенсии за выслугу лет

Главе Крапивинского муниципального округа

________________________________________

________________________________________

(ф.и.о. заявителя)

________________________________________

(домашний адрес)

________________________________________

(телефон)

Заявление
о назначении пенсии за выслугу лет

В соответствии с Положением о пенсиях за выслугу лет лицам, замещающим муниципальные должности Крапивинского муниципального округа Кемеровской области-Кузбасса, и муниципальным служащим Крапивинского муниципального округа Кемеровской области-Кузбасса, утвержденным решением Совета народных депутатов Крапивинского муниципального округа от _________ года N _____, прошу назначить (возобновить выплату) мне, замещавшему на день увольнения муниципальную должность муниципальной службы (выборную муниципальную должность)

___________________________________________________________________________

(название должности, по которой имеется право на пенсию)

пенсию за выслугу лет к страховой (государственной) пенсии.

Прошу установленную пенсию за выслугу лет ежемесячно перечислять на лицевой счет N ___________________________________________________

отделения сбербанка N ______________________________________________.

____________________ согласие на обработку моих персональных данных,

(Даю/Не даю)

в настоящем заявлении и в представленных мною документах, включая выполнение действий по сбору, использованию и хранению их в документальной форме, перерасчета размера пенсии за выслугу лет.

	Я предупрежден, что в случае наступления нижеуказанных обстоятельств,
обязан в 14-дневный срок с момента наступления этих обстоятельств, информировать в письменной форме управление социальной защиты населения администрации Крапивинского муниципального округа:

- при замещении на срок до 12 месяцев государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной должности в органе местного самоуправления, должности государственной службы, предусмотренной Федеральным законом "О системе государственной службы Российской Федерации", или должности муниципальной службы;

- при возникновении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии: изменение учитываемого (учитываемых) при исчислении размера пенсии размера (размеров) страховой пенсии по старости (страховой пенсии по инвалидности), фиксированной выплаты к страховой пенсии, повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии, установленных в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", и (или) пенсии по государственному пенсионному обеспечению либо пенсии в соответствии с Законом Российской Федерации от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О занятости населения в Российской Федерации";

- при назначении в соответствии с законодательством Российской Федерации ежемесячного пожизненного содержания или установлении в соответствии с законодательством Российской Федерации дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения.

Основания и порядок приостановление, прекращения и восстановление выплаты пенсии, ответственность за достоверность сведений, необходимых для назначения и выплаты пенсии, а также основания и порядок удержания из пенсии мне разъяснены.

"___"________	___________________	_____________________________________
(дата)	(подпись заявителя)	(ФИО полностью)

Расписку-уведомление к настоящему заявлению получил ______________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы гражданина приняты "__"_______________ _____

(дата)

специалистом _________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись специалиста)

Расписка-уведомление

1. Заявление и документы гражданина ___________________________________,

(ФИО полностью)

_______________ года рождения, приняты "__"________ ______ г.

(дата)

специалистом __________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись специалиста)

Вам необходимо предоставить следующие недостающие документы (нужное отметить):

копия паспорта;

копия документа об освобождении от должности муниципальной службы Крапивинского муниципального округа (Крапивинского округа), муниципальной должности Крапивинского муниципального округа (Крапивинского округа), заверенная соответствующим органом местного самоуправления Крапивинского муниципального округа;

копия трудовой книжки;

копия военного билета;

справка о размере денежного вознаграждения для лиц, замещавших муниципальную должность Крапивинского муниципального округа (Крапивинского округа), либо справка о размере денежного содержания для лиц, замещавших должности муниципальной службы Крапивинского муниципального округа (Крапивинского округа) для назначения пенсии за выслугу лет по форме, установленной нормативным правовым актом Совета народных депутатов Крапивинского муниципального округа;

справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о назначенном размере страховой пенсии по старости, о назначенном размере страховой пенсии по инвалидности, и (или) пенсии за выслугу лет в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", учитываемых при исчислении размера пенсии, установленных в месяце обращения;

решение комиссии, созданной в органе местного самоуправления Крапивинского муниципального округа для рассмотрения вопросов по исчислению стажа муниципальной службы для лиц, замещавших должности муниципальной службы;

копия банковского счета;

иные документы (ниже перечислить)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Недостающие документы представить в Управление социальной защиты населения администрации Крапивинского муниципального округа в срок до "__"_______ ____.