Приложение N 4. Заявка на согласование маршрута перевозки тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Управлением
дорожно-коммунального хозяйства
и благоустройства администрации города
Новокузнецка муниципальной услуги
"Выдача разрешения на автомобильные
перевозки тяжеловесных грузов,
крупногабаритных грузов по маршрутам,
проходящим полностью или частично
по автомобильным дорогам общего
пользования местного значения
города Новокузнецка"

______________________________________

______________________________________

______________________________________

(наименование органа, уполномоченного)

на согласование маршрута)

Кемеровская область

Новокузнецкий городской округ

Управление

дорожно-коммунального хозяйства

и благоустройства

администрации города Новокузнецка

654007 г. Новокузнецк, ул. Спартака, 24

Тел. 45-96-53; udkh@rdtc.ru.

от ________________ N _______________

на N ______________ от ______________

Заявка
на согласование маршрута перевозки тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза

Маршрут движения (участок маршрута) _________________________________

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза _____________________________

___________________________________________________

Вид перевозки ___________________________________

Вид необходимого разрешения __________________________

На срок с ______ по __________

На количество поездок __________________________

Категория груза ____________________________

Характеристика груза ____________________________________

Наименование __________________ Габариты __________ Вес _______

Параметры автопоезда ______________________________

Марка(и) и модель(и) тягача(ей) __________________ Регистрационный номер ________________

Марка(и) и модель(и) прицепа(ов) ____________________ Регистрационный номер ________________

Расстояния между осями ___________________________

Нагрузки на оси (т) ________________________________

Количество осей ___________ Полная масса с грузом (т) _________

Масса порожнего тягача (т) ______________ Масса порожнего прицепа (т) _________

Габариты автопоезда _______________________________________

Длина (м) __________ Ширина (м) ____________ Высота (м) __________ Радиус поворота с грузом (м) __________

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак) _________________

Предполагаемая скорость движения автопоезда (км/час) _____________________

Подпись должностного лица

________________	_____________________	___________________
(Должность)	(Подпись)	(Фамилия)