Приложение N 5. Извещение по расчету размера вреда, причиняемого транспортными средствами, осуществляющими перевозки тяжеловесных грузов по автомобильным дорогам общего пользования местного значения города Новокузнецка

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Управлением
дорожно-коммунального хозяйства
и благоустройства администрации города
Новокузнецка муниципальной услуги
"Выдача разрешения на автомобильные
перевозки тяжеловесных грузов,
крупногабаритных грузов по маршрутам,
проходящим полностью или частично
по автомобильным дорогам общего
пользования местного значения
города Новокузнецка"

	______________________________
	(ФИО, наименование заявителя)
Кемеровская область	______________________________
Новокузнецкий городской округ	______________________________
Управление	(место жительства (нахождения)
дорожно-коммунального хозяйства	заявителя)
и благоустройства	______________________________
администрации города Новокузнецка	______________________________
654007 г. Новокузнецк, ул. Спартака, 24
Тел. 45-96-53; udkh@rdtc.ru.

от ________________ N _______________

на N ______________ от ______________

Извещение
по расчету размера вреда, причиняемого транспортными средствами, осуществляющими перевозки тяжеловесных грузов по автомобильным дорогам общего пользования местного значения города Новокузнецка

Управление дорожно-коммунального хозяйства и благоустройства администрации города Новокузнецка сообщает, что в соответствии с Вашим заявлением N _____ от "___" _________ ____ г. рассчитан размер вреда, наносимого автомобильным дорогам общего пользования местного значения города Новокузнецка при перевозке тяжеловесных грузов по маршруту: ________________________________

_____________________________ _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Грузоперевозчик ___________________________________________________________

Грузополучатель ___________________________________________________________

Срок действия разрешения с _____________________ по _______________________

Количество поездок: ______

Марка ТС _________ гос. рег. N ТС ________

Прицеп ___________ гос. рег. N прицепа _________

Размер возмещения вреда составляет: __________________________________ руб.

___________________________________________________________________________

(сумма прописью)

Реквизиты для уплаты возмещения вреда:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Платежный документ, подтверждающий оплату возмещения вреда, наносимого транспортным средством дорогам общего пользования местного значения города Новокузнецка и дорожным сооружениям при перевозке тяжеловесных грузов, должен быть Вами представлен в УДКХ и Б в срок до "___" _______________ г., в противном случае в предоставлении муниципальной услуги Вам будет отказано.

Начальник УДКХ и Б	_____________________________	__________________________
	(подпись)	(ФИО)