/-\ /-\ /-----------------------\
| | Штрих-код | | ИНН | | | | | | | | | | | | |
\-/ 1620 4027 \-/ \-----------------------/
/-----------------\ /-----\
КПП | | | | | | | | | | Стр.| | | |
\-----------------/ \-----/
Раздел 1. Сводные данные об обязательствах плательщика страховых взносов
/-\ 1 - выплаты и иные вознаграждения в пользу физических лиц
Тип плательщика (код) 001 | | в последние три месяца расчетного (отчетного) периода фактически
\-/ осуществлялись
2 - выплаты и иные вознаграждения в пользу физических лиц в
последние три месяца расчетного (отчетного) периода фактически
не осуществлялись
Сумма страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, подлежащая уплате
/---------------------------------------\
Код бюджетной классификации 020 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
Сумма страховых взносов, подлежащая /-----------------\ /---\
уплате за расчетный (отчетный) 030 | | | | | | | | | | | | |
период \-----------------/.\---/
в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
/-----------------\ /---\
первый месяц 031 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
второй месяц 032 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
третий месяц 033 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование, подлежащая уплате
/---------------------------------------\
Код бюджетной классификации 040 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
Сумма страховых взносов, подлежащая /-----------------\ /---\
уплате за расчетный (отчетный) 050 | | | | | | | | | | | | |
период \-----------------/.\---/
в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
/-----------------\ /---\
первый месяц 051 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
второй месяц 052 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
третий месяц 053 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
Сумма страховых взносов на обязательное пенсионное страхование по дополнительному
тарифу, подлежащая уплате
/---------------------------------------\
Код бюджетной классификации 060 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
Сумма страховых взносов, подлежащая /-----------------\ /---\
уплате за расчетный (отчетный) 070 | | | | | | | | | | | | |
период \-----------------/.\---/
в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
/-----------------\ /---\
первый месяц 071 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
второй месяц 072 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
третий месяц 073 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
Сумма страховых взносов на дополнительное социальное обеспечение, подлежащая уплате
/---------------------------------------\
Код бюджетной классификации 080 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
Сумма страховых взносов, подлежащая /-----------------\ /---\
уплате за расчетный (отчетный) 090 | | | | | | | | | | | | |
период \-----------------/.\---/
в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
/-----------------\ /---\
первый месяц 091 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
второй месяц 092 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
третий месяц 093 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
/-\ ________________ (подпись) __________________ (дата) /-\
| | | |
\-/ \-/
/-\ /-\ /-----------------------\
| | Штрих-код | | ИНН | | | | | | | | | | | | |
\-/ 1620 4034 \-/ \-----------------------/
/-----------------\ /-----\
КПП | | | | | | | | | | Стр.| | | |
\-----------------/ \-----/
Сумма страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством, подлежащая уплате
/---------------------------------------\
Код бюджетной классификации 100 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
Сумма страховых взносов, подлежащая /-----------------\ /---\
уплате за расчетный (отчетный) 110 | | | | | | | | | | | | |
период \-----------------/.\---/
в том числе за последние три месяца расчетного (отчетного) периода:
/-----------------\ /---\
первый месяц 111 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
второй месяц 112 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
/-----------------\ /---\
третий месяц 113 | | | | | | | | | | | | |
\-----------------/.\---/
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
/-\ ________________ (подпись) __________________ (дата) /-\
| | | |
\-/ \-/