Приложение N 1. Заявка на участие

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие

_________________________________________________________________________

Место проведения _____________________ Сроки проведения _________________

N п/п	ФИС код	ФИО	Год рожд.	Стойка	Наимен. организации	Город, субъект	Спорт. разряд	Спортивная дисциплина	Допуск врача
1.
2.
3.
4.

К спортивным соревнованиям допущено _____________________________ человек

Врач (ФИО) ___________________________________________

Представитель команды (ФИО) _________________ Контакты (тел.) ___________

Руководитель органа

исполнительной власти

субъекта Российской Федерации

в области физической культуры

и спорта ____________________________________________________

                              подпись

                              печать

Руководитель региональной

спортивной федерации ________________________________________

                                    подпись

                                    печать