Приложение N 2. Заявка на участие в соревнованиях

Приложение N 2

Заявка на участие в соревнованиях

_________________________________________________________________________________________________________

                 (название соревнований, согласно Положению/Регламенту о соревнованиях)

                 ________________________ 20___ г.               г. ___________________

                 сроки проведения, согласно ЕКП                      город проведения

                                 от ____________________________________

                                              (субъект РФ)

Руководитель команды:

Контактный телефон:

N	Фамилия, Имя, Отчество (полностью)	Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ)	Спортивная квалификация (разряд/звание)	Стилевая квалификация (кю, дан)	Спортивная дисциплина (весовая категория и/или ката и/или ката-группа)	Тренер(ы) (ФИО полностью)	Виза врача

Всего допущено к участию в соревнованиях ____________________________________________________ спортсменов

                                                             (прописью)

Печать и подпись медицинской организации __________ _______________________________________      М.П.

                                         (подпись) (фамилия и инициалы врача, дата допуска) (организации)

Подпись и печать руководителя

аккредитованной региональной

спортивной организации по киокусинкай     _____________  ___________________________________________ М.П.

                                            (подпись)         (должность, фамилия и инициалы)

Подпись и печать Руководителя

органа исполнительной власти

субъекта РФ в области ФКиС                _____________  ___________________________________________ М.П.

                                            (подпись)         (должность, фамилия и инициалы)