Приложение N 2. Заявление о согласовании планов и (или) схем развития горных работ

Приложение N 2
к приказу Федеральной службы по
экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 15.12.2020 г. N 537

(форма)

N ________ дата

                                    _____________________________________

                                    (наименование органа государственного

                                    _____________________________________

                                    горного надзора или его структурного

                                    _____________________________________

                                               подразделения)

                               Заявление

Заявитель

_________________________________________________________________________

        (полное и сокращенное наименование заявителя, адрес места

_________________________________________________________________________

     нахождения, ИНН, телефон, факс, адрес электронной почты)

в лице

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_____________________________________________________________ направляет:

              руководителя юридического лица)

1) сведения о пользователе недр (операторе разработки)

_________________________________________________________________________

                        (наименование организации,

_________________________________________________________________________

              адрес места нахождения, ИНН, телефон, факс,

_________________________________________________________________________

                        адрес электронной почты)

2) план(-ы) развития горных работ       на _______ г. (при наличии)

                                           (период)

схему(-ы) развития (вид работ) работ    на _______ г. (при наличии)

                                           (период)

по

_________________________________________________________________________

             (наименование месторождения полезных ископаемых

_________________________________________________________________________

          и (или) участка недр и (или) объекта недропользования,

_________________________________________________________________________

                          вида полезных ископаемых)

Прошу включить ____________________________ в график рассмотрения и (или)

                (наименование организации)

назначить дату рассмотрения планов (схем) развития горных работ на:

                            -------------

                         (нужное подчеркнуть)

"___"___________________ ____ г.

(предполагаемая дата рассмотрения)

_____________________________________________

        (место рассмотрения)

Перечень прилагаемых документов (при наличии):

1. _____________________________________________________________________.

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

Перечень участков недр (на _____ л.)

______________________________ ____________________________ _____________

     (подпись заявителя            (расшифровка подписи)       (дата)

   или уполномоченного лица

     заверяется печатью)