Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Кемеровской области - Кузбасса
от 26 марта 2024 г. N 135

"Приложение N 4
к Порядку оказания адресной
социальной помощи в форме денежной
выплаты отдельным категориям
граждан, нуждающихся в обеспечении
протезами (кроме зубных протезов)
и протезно-ортопедическими изделиями

Куратору государственной программы

Кемеровской области - Кузбасса

"Социальная поддержка

населения Кузбасса"

Заявление
об оказании адресной социальной помощи в форме денежной выплаты на обеспечение протезами (кроме зубных протезов) и протезно-ортопедическими изделиями

1. Прошу предоставить мне адресную социальную помощь в форме денежной выплаты на обеспечение протезами (кроме зубных протезов) и протезно-ортопедическими изделиями (далее - адресная социальная помощь):

2. Основные сведения о гражданине.

2.1. _________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

2.2. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) _____

__________________________________________________________________.

2.3. Номер контактного телефона ________________________________.

2.4. Документ, удостоверяющий личность ________________________.

(нужное указать: менялся / не менялся)

2.5. Семейное положение ______________________________________.

(в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)

2.6. Место работы 1 ____________________________________________.

2.7. ИНН работодателя (налогового агента) 2 _______________________.

3. Основные сведения о супруге гражданина 3.

3.1. _________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

3.2. Дата рождения (дд.мм.гггг) _________________________________.

3.3. Место работы 1 ____________________________________________.

3.4. ИНН работодателя (налогового агента) 2 _______________________.

3.5. В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу, или супруг (супруга) отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы:

- да, _______________________________________________________;

(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или в котором гражданин отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы)

- нет.

4. Сведения о детях гражданина 4.

4.1. _________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

4.2. Гражданин является для ребенка родителем/ иным законным представителем (нужное подчеркнуть).

4.3. Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства 5 _______________.

(нужное указать: да / нет)

4.4. Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением случаев обучения только по дополнительным образовательным программам) 6 ______________.

(нужное указать: да / нет)

4.5. В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу, или ребенок отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы 7 (нужное указать и заполнить)

- да, _______________________________________________________;

(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или в котором гражданин отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы)

- нет.

4.6. Получал трудовые доходы и (или) компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей, в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 7 ___________________.

(нужное указать: да / нет)

5. Дополнительные сведения о гражданине и членах его семьи на дату подачи настоящего заявления.

5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи 8 _________________________________

__________________________________________________________________.

5.2. Обучался в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации и (или) образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением обучения только по дополнительным образовательным программам) в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 9 __________________________.

(нужное указать: да / нет)

5.3. Члены семьи проходят военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы

___________________________________________________________.

(нужное указать: да / нет)

5.4. Члены моей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением гражданина и детей, находящихся под опекой (попечительством) _________________________________________________.

(нужное указать: да / нет)

5.5. Члены семьи признаны безвестно отсутствующими или объявлены умершими ________________________________________________________.

(нужное указать: да / нет)

5.6. Члены семьи находятся в розыске ____________________________.

(нужное указать: да / нет)

5.7. Я или члены моей семьи призваны на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации" и прохожу (проходят) военную службу в настоящее время _________________________.

(нужное указать: да / нет)

5.8. Я или члены моей семьи постоянно проживали на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области по состоянию на день принятия в Российскую Федерацию указанных территорий и образования в составе Российской Федерации новых субъектов 10 _____________________________.

(нужное указать: да / нет)

5.9. Сведения о сумме полученных мною и (или) членами моей семьи алиментов (рублей, копеек) (за исключением случая, когда средства перечислены по исполнительному производству о взыскании алиментов) 11

__________________________________________________________________.

6. Настоящим заявлением подтверждаю __________________________:

(подпись гражданина)

6.1. Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении.

6.2. Не получал адресную социальную помощь в форме денежной выплаты отдельным категориям граждан, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, в текущем календарном году.

6.3. Не имею право на бесплатное обеспечение протезами (кроме зубных протезов) и протезно-ортопедическими изделиями в соответствии с иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Кемеровской области - Кузбасса.

6.4. Не получал адресную социальную помощь в форме денежной выплаты на обеспечение протезами (кроме зубных протезов) и протезно-ортопедическими изделиями в текущем календарном году.

7. К настоящему заявлению в зависимости от сложившейся жизненной ситуации прилагаю следующие документы (копии документов) (нужное отметить и заполнить):

7.1.		Копию документа, удостоверяющего личность.
7.2.			Копии документов, удостоверяющих личность и полномочия законного представителя гражданина или лица, уполномоченного им на основании доверенности, оформленной в соответствии с законодательством Российской Федерации.
7.3.			Копию документа, подтверждающего место жительства (место пребывания) на территории Кемеровской области - Кузбасса. В случае непредставления указанного документа в целях получения сведений о регистрации по месту жительства (пребывания) используются сведения, указанные в настоящем заявлении.
7.4.			Копию решения суда об установлении факта места жительства гражданина (представляется при отсутствии документов, выданных органами регистрационного учета, подтверждающих место жительства (место пребывания).
7.5.			Копию страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина, члена(ов) семьи гражданина, указанного(ых) им в заявлении. В случае непредставления указанного документа в целях получения сведений о СНИЛС гражданина, члена(ов) семьи гражданина используются сведения, указанные в настоящем заявлении.
7.6.			Документ, выданный медицинской организацией, о нуждаемости в обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями.
7.7.			Документы, подтверждающие стоимость протезов и протезно-ортопедических изделий (счета-фактуры, прайс-листы, заверенные подписью поставщика с ее расшифровкой, печатью поставщика).
7.8.			Копии документов о гражданине и (или) членах семьи гражданина.

7.8.1.

Копию свидетельства о рождении ребенка (документа о рождении). В случае непредставления указанного документа в целях получения сведений о рождении ребенка гражданином указываются следующие реквизиты: 4

Реквизиты записи акта о рождении
Номер записи акта
Дата составления записи акта (дд.мм.гггг)
Наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния
Запись акта о рождении составлена за пределами территории Российской Федерации	Да/ нет (нужное подчеркнуть)

7.8.2.

Копию свидетельства о смерти. В случае непредставления указанного документа в целях получения сведений о смерти гражданином указываются следующие реквизиты:

Реквизиты записи акта о смерти
Номер записи акта
Дата составления записи акта (дд.мм.гггг)
Наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния
Запись акта о смерти составлена за пределами территории Российской Федерации	Да/ нет (нужное подчеркнуть)

7.8.3.

Копию свидетельства о заключении (расторжении) брака. В случае непредставления указанного документа в целях получения сведений о заключении (расторжении) брака гражданином указываются следующие реквизиты:

Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака
Номер записи акта
Дата составления записи акта (дд.мм.гггг)
Наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния
Запись акта о заключении (расторжении) брака составлена за пределами территории Российской Федерации	Да/ нет (нужное подчеркнуть)

7.8.4.

Копию документа, удостоверяющего личность супруга гражданина. В случае непредставления указанного документа в целях получения необходимых сведений гражданином указываются следующие реквизиты:

Реквизиты документа, удостоверяющего личность
Вид, дата выдачи, реквизиты (серия, номер)

7.8.5.		Копию документа, подтверждающего сведения об опекуне (попечителе) ребенка (детей), указанных в настоящем заявлении (в случае установления опеки (попечительства) компетентным органом иностранного государства).
7.8.6.		Копию документа, выданного общеобразовательной организацией, профессиональной образовательной организацией или образовательной организацией высшего образования, подтверждающего факт обучения гражданина и (или) членов его семьи по очной форме обучения и получении (отсутствии) стипендии.
7.8.7.		Копию документа, подтверждающего нахождение гражданина и (или) членов его семьи на полном государственном обеспечении.
7.8.8.		Копию документа, подтверждающего прохождение гражданином и (или) членами его семьи военной службы по призыву, а также статус военнослужащего, обучающегося в военной профессиональной образовательной организации и военной образовательной организации высшего образования и не заключившего контракт о прохождении военной службы.
7.8.9.		Копию документа, подтверждающего нахождение гражданина и (или) членов его семьи на принудительном лечении по решению суда.
7.8.10.		Копию решения суда о признании членов семьи гражданина безвестно отсутствующими или объявлении умершими.
7.8.11.		Копию справки органов внутренних дел о том, что место нахождения разыскиваемых гражданина и (или) членов его семьи не установлено.
7.8.12.		Копию документа, подтверждающего смену фамилии (имени, отчества) гражданина, выданного компетентным органом иностранного государства.
7.9.		Копии документов, подтверждающих доходы гражданина и (или) членов семьи гражданина в период, за который рассчитывается среднедушевой доход.
7.9.1.		Копии документов, подтверждающих доходы сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны Российской Федерации, органов внутренних дел Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью (за исключением военнослужащих, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации).
7.9.2.		Копию документа, подтверждающего размер пенсии, получаемой лицами, проходящими (проходившими) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.
7.9.3.		Копию документа, подтверждающего сумму дивидендов, процентов и иных доходов, полученных по операциям с ценными бумагами и операциям с производными финансовыми инструментами (с учетом понесенных расходов), а также в связи с участием в управлении организацией.
7.9.4.		Копии документов, подтверждающих доходы в виде процентов по вкладам (остаткам на счетах) в банках.
7.9.5.		Копии документов, подтверждающих доходы от осуществления предпринимательской деятельности, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и доходы от занятия частной практикой.
7.9.6.		Копии документов, подтверждающих доходы по договорам авторского заказа, об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности и лицензионным договорам.
7.9.7.		Копии документов, подтверждающих налогооблагаемый доход от реализации недвижимого имущества, а также доход от сдачи в аренду (наем, поднаем) имущества.
7.9.8.		Копии документов, подтверждающих размер стипендии и иных денежных выплат, предусмотренных законодательством Российской Федерации, выплачиваемых лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научных и научно-педагогических кадров, лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также подтверждающих размер компенсационных выплат в период нахождения гражданина и (или) членов его семьи в академическом отпуске по медицинским показаниям.
7.9.9.		Копии документов, подтверждающих суммы ежемесячного пожизненного содержания судей, вышедших в отставку.
7.9.10.		Копию документа, подтверждающего сумму полученной компенсации, выплачиваемой государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей.
7.9.11.		Копии документов, подтверждающих суммы доходов, полученных от источников за пределами Российской Федерации.
7.9.12.		Копию документа, подтверждающего размер единовременного пособия при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.
7.9.13.		Копии документов, подтверждающих суммы полученных грантов, субсидий и других поступлений, имеющих целевой характер расходования и предоставляемых в рамках поддержки предпринимательства.
7.9.14.		Копию документа, подтверждающего сумму дохода за вычетом расходов от деятельности с применением упрощенной системы налогообложения (в случае, если гражданин выбрал в качестве объекта налогообложения доходы).
7.9.15.		Копию документа, подтверждающего сумму доходов в виде процентов по номинальным счетам (вкладам) в банках, открытым на детей в возрасте до 18 лет, находящихся под опекой (попечительством).
7.10.		Копию справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности. В случае непредставления указанного документа в целях получения сведений об инвалидности используются сведения, указанные в настоящем заявлении.
7.11.		Согласие (несогласие) на обработку персональных данных от совершеннолетних лиц, включенных в состав семьи.
		Согласие (несогласие) на обработку персональных данных в отношении несовершеннолетнего(их) ребенка (детей).
7.12.		Реквизиты счета гражданина, открытого в российской кредитной организации (для граждан, имеющих счет в кредитной организации).

8. Адресную социальную помощь:

	предоставить на мой счет, открытый в кредитной организации (реквизиты счета гражданина в кредитной организации прилагаются);
	вручить наличными 12 _______________________________________ (указывается причина невозможности перечисления на счет гражданина)

9. Настоящим заявлением даю свое согласие в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку моих персональных данных, а также любой информации, относящейся ко мне, полученной как от меня, так и от третьих лиц, как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств, то есть совершение следующих действий: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, блокирование, обезличивание, уничтожение, распространение (передачу).

Я проинформирован(а), что согласие на обработку персональных данных действует бессрочно до его отзыва субъектом персональных данных посредством составления и подачи соответствующего письменного документа. С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(а).

10. В случаях продления (приостановления) сроков принятия решений об оказании адресной социальной помощи в форме денежной выплаты или об отказе в оказании адресной социальной помощи в форме денежной выплаты направить соответствующее уведомление на номер телефона или

адрес электронной почты (при наличии) _______________________________

__________________________________________________________________.

"____" ____________ 20____ г.	____________________________
	(подпись гражданина)

Заявление и документы (копии документов) принял специалист

____________________________________________	________________
(Ф.И.О., подпись специалиста)	(дата)

1 Указывается в случае, если гражданин и (или) его супруг(а) являются военнослужащими, сотрудниками учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны Российской Федерации, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.

2 Указывается в случае, если гражданин и (или) его супруг(а) являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.

3 Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)" статус "состою в браке".

4 Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи гражданина, в отдельности (при наличии таких детей).

5 Заполняется, если заявитель указал в графе "Гражданин является для ребенка" статус "иной законный представитель".

6 Заполняется в случае, если ребенок старше 18 лет.

7 Заполняется в случае, если ребенок старше 14 лет.

8 Указываются в случае, если гражданин и (или) член его семьи осуществляли оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет, в период расчета среднедушевого дохода семьи. В случае одновременного ухода за несколькими нетрудоспособными лицами в данный период указываются сведения по каждому нетрудоспособному лицу.

9 Заполняется в случае, если гражданин указал в графе "Получал трудовые доходы и (или) компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей, в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи" статус "да".

10 В случае постоянного проживания на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области по состоянию на день принятия в Российскую Федерацию указанных территорий и образования в составе Российской Федерации новых субъектов документы (сведения), необходимые для предоставления адресной социальной помощи, представляются лично в уполномоченный орган, в том числе без перевода на русский язык.

11 Указывается совокупная сумма полученных алиментов гражданином и (или) членами семьи за период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи.

12 Отмечается в случае невозможности перечисления компенсации на счет гражданина.".