Приложение 10. Наградной лист

Информация об изменениях:

Приложение 10 изменено с 26 января 2023 г. - Постановление Законодательного Собрания Кемеровской области - Кузбасса от 26 января 2023 г. N 3124

См. предыдущую редакцию

Приложение 10
к постановлению
Законодательного Собрания
Кемеровской области - Кузбасса
"О наградах Законодательного Собрания
Кемеровской области - Кузбасса"

(с изменениями от 26 января 2023 г.)

Наградной лист

___________________________________________________

___________________________________________________

(наименование награды)

1. Фамилия _______________________________________________________

имя _____________________________________________________________

отчество _________________________________________________________

2. Должность, место работы _________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

3. Дата рождения __________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения _________________________________________________

5. Образование ___________________________________________________

_________________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного заведения,

_________________________________________________________________

год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание ____________________________________

7. Какими государственными наградами РФ, государственными наградами СССР, наградами иностранных государств, наградами Кемеровской области, наградами Кузбасса, наградами органов государственной власти Кемеровской области - Кузбасса награжден(а) и даты награждения _____________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

8. Домашний адрес ________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

9. Номер мобильного телефона______________________________________

10. Общий стаж работы ____________________________________________

11. Сведения о наличии (отсутствии) судимости, в том числе снятой или погашенной в установленном федеральным законом порядке ____________

__________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Сведения о наличии (отсутствии) задолженности по уплате налогов, неоплаченных штрафов за административные правонарушения, задолженности по оплате содержания и ремонта жилого помещения и предоставления коммунальных услуг (с указанием конкретной суммы задолженности) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению ____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

________________________________________________________________

14. Планируемая дата вручения награды ______________________________

15. Кандидатура рекомендована ____________________________________

_________________________________________________________________

(наименование должности, органа, организации)

_________________________________________________________________

(инициалы и фамилия лица (руководителя органа или руководителя

_________________________________________________________________

организации), уполномоченного в соответствии с настоящим Положением

_________________________________________________________________

на обращение с ходатайством о награждении)

(подпись)

М.П.

"___" ____________ 20__ г.