Вопрос: Несовершеннолетний ребенок в возрасте до 15 лет выражает отказ либо явно препятствует медицинскому вмешательству, при этом законный представитель дал согласие на медицинское вмешательство и требует от врача закончить лечение или процедуру, несмотря на отказ самого ребенка. Что должен делать врач в таком случае? (ответ службы Правового консалтинга ГАРАНТ, октябрь 2022 г.)

Несовершеннолетний ребенок в возрасте до 15 лет выражает отказ либо явно препятствует медицинскому вмешательству (например, не открывает рот для осмотра или лечения врачом-стоматологом, физически препятствует постановке инъекции и т.д.), при этом законный представитель дал согласие на медицинское вмешательство и требует от врача закончить лечение или процедуру, несмотря на отказ самого ребенка.

Что должен делать врач в таком случае: прекратить медицинское вмешательство и зафиксировать отказ либо по требованию законного представителя провести медицинское вмешательство против воли ребенка?

Каковы должны быть действия врача в такой ситуации при оказании медицинской помощи:

а) в экстренной форме;

б) в неотложной форме;

в) в плановой форме?

Прежде всего отметим, что согласно ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. В свою очередь, медицинская услуга - это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

В соответствии со ст. 32 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи. Формами оказания медицинской помощи являются:

1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

На основании ч. 2 ст. 19 Закона N 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу ч. 7 ст. 21 Закона N 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

Кроме того, каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи (ч. 1 ст. 22 Закона N 323-ФЗ).

Согласно ст. 11 Закона N 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается (ч. 2 ст. 11 Закона N 323-ФЗ).

Таким образом, законодатель говорит о недопустимости отказа в оказании медицинской помощи, если такая помощь оказывается в рамках программы бесплатного оказания медицинской помощи или является экстренной.

Согласно ч. 1 ст. 20 Закона N 323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

В отношении лица, не достигшего 15-летнего возраста, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель (ч. 2 ст. 20 Закона N 323-ФЗ).

Следует отметить, что законодательство не регламентирует порядок действий врача в случае, если несовершеннолетний пациент сопротивляется оказанию медицинской помощи (вырывается, не дает сделать инъекцию и т.д.) при наличии информированного добровольного согласия (ИДС) его законного представителя.

Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в ч. 2 ст. 20 Закона N 323-ФЗ, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных ч. 9 ст. 20 Закона N 323-ФЗ.

Так, в силу п. 1 ч. 9 ст. 20 Закона N 323-ФЗ медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается, если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в ч. 2 ст. 20 Закона N 323-ФЗ).

Полагаем, что в случае оказания экстренной помощи (а также в ряде случаев с учетом состояния здоровья пациента и неотложной помощи) для устранения угрозы жизни и здоровью несовершеннолетнего пациента при наличии ИДС и его родителя либо иного законного представителя, врач не вправе отказаться от предоставления медицинской помощи. Однако в таком случае полагаем целесообразным уведомить родителей (законных представителей) о возможных рисках, связанных с проведением медицинского вмешательства против воли несовершеннолетнего пациента.

Кроме того, решение об оказании экстренной медицинской помощи без согласия несовершеннолетнего пациента должно приниматься, по нашему мнению, по аналогии с п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона N 323-ФЗ, а именно консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, - непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, которое указано в ч. 2 ст. 20 Закона N 323-ФЗ и в отношении которого проведено медицинское вмешательство.

Что же касается оказания плановой медицинской помощи, то в подобной ситуации, по нашему мнению, следует оценивать угрозу жизни и здоровью ребенка вместе с гипотетическим вредом, который может быть нанесен в ходе медицинских манипуляций против воли пациента.

Также следует отметить, что в силу п. 1 ст. 56 СК РФ ребенок имеет право на защиту своих прав и законных интересов. Защита прав и законных интересов ребенка осуществляется родителями (лицами, их заменяющими), а в случаях, предусмотренных СК РФ, органом опеки и попечительства, прокурором и судом.

Ребенок имеет право на защиту от злоупотреблений со стороны родителей (лиц, их заменяющих). При нарушении прав и законных интересов ребенка, в том числе при невыполнении или при ненадлежащем выполнении родителями (одним из них) обязанностей по воспитанию, образованию ребенка либо при злоупотреблении родительскими правами, ребенок вправе самостоятельно обращаться за их защитой в орган опеки и попечительства, а по достижении возраста четырнадцати лет в суд.

Должностные лица организаций и иные граждане, которым станет известно об угрозе жизни или здоровью ребенка, о нарушении его прав и законных интересов, обязаны сообщить об этом в орган опеки и попечительства по месту фактического нахождения ребенка. При получении таких сведений орган опеки и попечительства обязан принять необходимые меры по защите прав и законных интересов ребенка (п. 3 ст. 56 СК РФ).

Как следует из ст. 57 СК РФ, ребенок вправе выражать свое мнение при решении в семье любого вопроса, затрагивающего его интересы, а также быть заслушанным в ходе любого судебного или административного разбирательства. Учет мнения ребенка, достигшего возраста десяти лет, обязателен, за исключением случаев, когда это противоречит его интересам.

Поэтому полагаем, что в случае, если несовершеннолетним пациентом будут предприниматься действия, свидетельствующие о ярком выраженном отказе в проведении медицинского вмешательства, врач вправе приостановить оказание медицинской помощи, разъяснив родителям (законным представителям) возможные последствия и риски дальнейшего лечения. Во избежание конфликтов, по нашему мнению, подобные действия как со стороны пациента, так и со стороны врача должны проведены в присутствии родителей пациента (его законных представителей), в том числе и с возможным использованием видео и аудиозаписей, участием свидетелей и т.д., а также со всей тщательностью зафиксированы в медицинской документации пациента.

Если же родители пациента продолжают настаивать на оказании ему плановой медицинской помощи, то лечащий врач в соответствии с ч. 2 ст. 70 Закона N 323-ФЗ по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации вправе отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения (смотрите апелляционное определение СК по гражданским делам Московского городского суда от 10 декабря 2020 г. по делу N 33-420146/2020).

Однако подобный отказ не является безусловным, поскольку согласно ч. 3 ст. 70 Закона N 323-ФЗ в таком случае должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача.

К сожалению, подходящей судебной практики, каких-либо комментариев по данному вопросу нам обнаружить не удалось. Обращаем внимание, что приведенная выше точка зрения является нашим экспертным мнением и может не совпадать с мнением других специалистов. За официальными разъяснениями рекомендуем обратиться в Министерство здравоохранения РФ - https://minzdrav.gov.ru/reception/order.

Ответ подготовил:

Эксперт службы Правового консалтинга ГАРАНТ

Парасоцкая Елена

Ответ прошел контроль качества

11 октября 2022 г.

Материал подготовлен на основе индивидуальной письменной консультации, оказанной в рамках услуги Правовой консалтинг. Для получения подробной информации об услуге обратитесь к обслуживающему Вас менеджеру.