Приложение 3. Анкета соискателя именной стипендии муниципального образования "Город Томск" в номинации "Достижения в научно-прикладной, методической и педагогической деятельности"

Приложение 3

к Положению "О порядке назначения и выплат именных

стипендий муниципального образования "Город Томск"

В конкурсную комиссию

по назначению именной

стипендии муниципального образования "Город Томск"

Анкета соискателя
именной стипендии муниципального образования "Город Томск"
в номинации "Достижения в научно-прикладной, методической
и педагогической деятельности"

Фамилия ___________________ Имя ___________________ Отчество ______________

Дата рождения __________________

Вуз_____________________________________________________________________

Факультет ____________________Специальность (направление)___________________

Курс________ N группы ___________ Контактный телефон_______________________

Достижения в научно-прикладной, методической и педагогической деятельности: (Необходимо указать в каких конференциях, симпозиумах, семинарах, форумах и т. д. Вы принимали участие, их статус, год проведения и Ваши личные результаты) ________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(Прилагаются подтверждающие документы согласно п. 5.3.4. "Положения о порядке назначения и выплат именных стипендий Муниципального образования "Город Томск"")

Количество научных работ, опубликованных в печати ___________________________

(Прилагается список научных трудов, оформленный согласно существующим требованиям, и подтверждающие документы согласно п. 5.3.5. "Положения о порядке назначения и выплат именных стипендий Муниципального образования "Город Томск"")

Другие результаты, указывающие на успешное занятие научно-прикладной, методической или педагогической деятельностью ________________________________

________________________________________________________________________

(Предоставление подтверждающих документов обязательно)

Профессиональные планы __________________________________________________________

________________________________________________________________________

Я подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в настоящей анкете, точны и подтверждаются прилагаемыми документами.

Подпись соискателя_______________________ /____________________________/ Ф.И.О.

Дата "___" ______________ 200__ г.

Внимание!!! Список научных трудов не может входить в анкету. Оформленный список подписывается соискателем и Ученым секретарем Вуза.

Заместитель директора департамента социальной политики

А.Н. Мулин