Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Порядку предоставления мер

социальной поддержки по оплате жилого

помещения и коммунальных услуг

в форме денежных выплат отдельным

категориям граждан, работающих (работавших)

и проживающих в сельской местности

и рабочих поселках на территории

Томской области

В ОГУ "Центр социальной поддержки населения _________________________________________________________________района"

В ОГУ "Центр социальной поддержки населения по оплате жилого помещения и коммунальных услуг"

Заявление

Гр._____________________________________________________________

Адрес __________________________________ тел. ___________________

Паспортные данные: серия _________ номер ________________________

дата выдачи ___________________________

Кем выдан:______________________________________________________

Прошу, начиная с "___"___________ 20__ г., назначить ежемесячную денежную выплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, предусмотренную действующим законодательством для:

категория ______________________________________________________________

по следующим видам услуг:

____________________________________________________________________ ___

_______________________________________________________________________

категория _____________________________________________________________

по следующим видам услуг:

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

категория _____________________________________________________________

по следующим видам услуг:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _

Перечисление ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, прошу производить:

через почтовое отделение по месту жительства (месту пребывания)

(нужное подчеркнуть)

в жилом помещении по адресу:

____________________________________________________________________ ___

на счет

(номер лицевого счета, открытого в кредитной организации)

открытый в филиале

(номер кредитной организации и его филиала)

_______________________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

В настоящее время мне предоставляются следующие жилищно-коммунальные услуги:

Наименование услуги	Наименование организации, предоставляющей услугу

Представленные мною документы в количестве _________ шт., в том числе:

N п/п	Наименование документа	Количество
1
2
3
4
5
6
7
8
9

1. ЕДВ ЖКУ предназначена для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг .

2. Гражданам, получающим ЕДВ ЖКУ (их законным представителям), необходимо не позднее 10 рабочих дней сообщить в организации жилищно-коммунального хозяйства и уполномоченное учреждение об изменении своих обстоятельств, влияющих на размер ЕДВ ЖКУ, а также в случаях, влекущих прекращение ЕДВ ЖКУ.

"___"______________ 20__ г. ______________________________________

(подпись заявителя)

Расписка-ведомление

1. ЕДВ ЖКУ предназначена для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг.

2. Гражданам, получающим ЕДВ ЖКУ (их законным представителям), необходимо не позднее 10 рабочих дней сообщить в организации жилищно-коммунального хозяйства и уполномоченное учреждение об изменении своих обстоятельств, влияющих на размер ЕДВ ЖКУ, а также в случаях, влекущих прекращение ЕДВ ЖКУ.

Заявление и документы гр. ________________________________________________

от "___"_____________ 20__ г. принял ______________________________________

Ежемесячная денежная выплата на оплату жилого помещения и коммунальных услуг предоставлена с "___"____________ 20__ г.".