Приложение 4. Анкета соискателя именной стипендии муниципального образования "Город Томск" в номинации "Достижения в общественной деятельности"

Приложение 4
к Положению "О порядке назначения и выплат именных
стипендий муниципального образования "Город Томск"

В конкурсную комиссию

по назначению именной

стипендии муниципального образования "Город Томск"

Анкета соискателя
именной стипендии муниципального образования "Город Томск"
в номинации "Достижения в общественной деятельности"

Фамилия __________________ Имя _________________ Отчество ______________

Дата рождения __________________

Вуз ______________________________________

Факультет______________________ Специальность (направление)________________

Курс _______N группы _________ Контактный телефон ________________________

Достижения в общественной деятельности

п/ п

Название проекта (акции)

Место реализации проекта (район, город, и т.д.)

Период реализации проекта

Функциональные обязанности

(Прилагаются подтверждающие документы согласно п. 5.4. "Положения о порядке назначения и выплат именных стипендий Муниципального образования "Город Томск"")

Иные результаты общественной деятельности соискателя, имеющие документальное подтверждение _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(Предоставление подтверждающих документов обязательно)

Профессиональные планы _______________________________________________

_____________________________________________________________________

Я подтверждаю, что сведения, сообщенные мной в настоящей анкете, точны и подтверждаются прилагаемыми документами.

Подпись соискателя_______________________ /__________________________/ Ф.И.О.

Дата "___" ______________ 200__ г.

Заместитель директора департамента социальной политики

А.Н. Мулин