Приложение N 2. Паспорт фасада здания или сооружения

Приложение N 2

к Правилам содержания и ремонта

фасадов зданий и сооружений

в городе Томске

"Утверждаю"

Заместитель директора ДСиА,

главный художник города Томска

__________________________

(Ф.И.О.)

Паспорт фасада здания или сооружения
N _____________

Адрес: дом N _________ по _______________________________________________

_________________________________________________ района города Томска

Собственник(владелец): _________________________________________________________________________ _

(Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

Основание (правоустанавливающий документ) _______________________________

_________________________________________________________________________

Назначение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Составил ________________________________

(должность, Ф.И.О.)

Проверил ________________________________

(должность, Ф.И.О.)

Дата составления паспорта "___" _______ 200__

Зарегистрирован в _________________ за N ___________________________

"___" _________ 200__

_____________ _______________________

(Подпись) (Расшифровка подписи)

Раздел 1. Сведения об объекте (исторические сведения)

1. Сведения о включении в Единый государственный реестр объектов

культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской

Федерации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата последнего ремонта _________________________________________

Раздел 2. Описание отдельных элементов фасада

N п/п	Описание отдельных элементов фасада и их параметров	Единица измерения	Количество	Состояние элементов фасада
1	2	3	4	5
1	Количество этажей	Шт.
	С мансардой	Шт.
2	Материал отделки стен: штукатурка, терразитовая штукатурка, естественный камень, кирпич, керамическая