Приложение N 2. Заявка на получение субсидии

Приложение N 2

к Положению о предоставлении субсидии

на проведение капитального ремонта

многоквартирных домов на территории

муниципального образования "Город Томск"

Форма заявки на получение субсидии

В __________________________________

(орган администрации)

_________________________________

(От кого)

_________________________________

"___" ________ 200_ г.

Адрес: __________________________

Телефон: ________________________

Заявка
на получение субсидии

Прошу рассмотреть возможность предоставления субсидии в сумме _____________________________________________________ рублей для проведения

(сумма цифрами и прописью)

капитального ремонта:

N пп	Адрес объекта	Виды работ	Стоимость работ, включая стоимость изготовления проектно-сметной документации, ее экспертизы (в случае ее проведения) (руб.)
	Итого:

Гарантирую целевое использование средств, выделенных на капитальный ремонт указанного объекта.

Руководитель ______________________/___________________/

(Ф.И.О.) (Подпись)

М.П.

Примечание: Заявка подается по каждому адресу объекта субсидирования и виду капитального ремонта отдельно, построчно: 1-я строка - стоимость строительно-монтажных работ; 2-я строка - стоимость изготовления проектно-сметной документации и ее экспертизы (в случае ее проведения); 3-ая строка - всего стоимость капитального ремонта в многоквартирном доме.

Заместитель Мэра г. Томска,

начальник департамента ЖКХ

С.Я. Панасюк