Приложение N 2. Заявка на получение субсидии

Приложение N 2

к Положению о предоставлении субсидий

на проведение капитального ремонта

многоквартирных домов за счет

средств местного бюджета

Форма заявки на получение субсидии

Орган администрации города Томска

_________________________________

(Кому)

_________________________________

(От кого)

_________________________________

"___" ________ 200_ г. Адрес: __________________________

Телефон: ________________________

Заявка
на получение субсидии

Прошу рассмотреть возможность предоставления субсидии в сумме

_______________________________________________________ рублей для

(сумма цифрами и прописью)

проведения капитального ремонта следующих объектов:

NN пп	Адрес объекта	Виды работ	Стоимость работ, включая стоимость изготовления проектно-сметной документации, ее экспертизы (в случае ее проведения) и ведения техническогонадзора
	Итого

Гарантирую целевое использование средств, выделенных на капитальный ремонт указанных объектов.

Руководитель ______________________/___________________/

(Ф.И.О.) (Подпись)

М.П.

Примечание: Заявка подается по каждому адресу объекта субсидирования и виду капитального ремонта отдельно, построчно: 1-я строка - стоимость работ; 2-я строка - стоимость изготовления проектно-сметной документации и ее экспертизы (в случае ее проведения); 3-я строка - стоимость осуществления технического надзора; 4-я строка - итого стоимость вида капитального ремонта; 5-ая строка - всего стоимость капитального ремонта в многоквартирном доме.

Заместитель Мэра г.Томска

начальник департамента ЖКХ

С.Я. Панасюк