Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к постановлению Мэра г.Томска

от 2 марта 2007 г. N 114

 Руководителю учреждения

-------------------------------------------------------------------------------------------------

 (наименование учреждения)

-------------------------------------------------------------------------------------------------

 (Фамилия, Имя, Отчество руководителя)

 от

 1. Фамилия___________________________________

 2. Имя__________________________

 3. Отчество_______________________________

 4. Дата рождения_____________________________

 5. Домашний адрес (с указанием индекса):

 а) По месту регистрации________________________________________________________________________

 б) Фактический________________________________________________________________________________

 6. Контакный телефон__________________________________

 7. Паспортные данные: Серия_______ Номер_______________ Выдан "____" _____________20_____г.

 _______________________________________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего паспорт)

 8. Последнее место работы, должность:

 ____________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________________________________

 9. Общий стаж работы в  бюджетных учреждениях социальной сферы

 г.Томска(лет)_____________________________

 10. Непрерывный стаж работы в бюджетных учреждениях социальной сферы г. Томска перед

 прекращением трудовой деятельности (не менее 5 лет) ________________________

 (согласно правилам исчисления непрерывного трудового стажа  рабочих  и  служащих,  определенных

 действующим законодательством)

Заявление

  - Прошу рассмотреть представленные документы на заседании отраслевой комиссии  для  назначения

 выплаты ежемесячной дополнительной негосударственной пенсии.

  - С  Положением  "Об  оказании  мер  социальной  поддержки  отдельным  категориям   граждан на

 территории муниципального образования "Город Томск" ознакомлен.

   - Достоверность предоставленных сведений гарантирую.

  - В случае поступления на работу в  период  получения  негосударственной  пенсии,   обязуюсь в

 10-дневный срок с момента поступления  на  работу  письменно  сообщить  об  этом  в  отраслевую

 комиссию по вопросам негосударственного пенсионного обеспечения.

 Перечень представленных документов:

 1. Копия паспорта

 2. Копия трудовой книжки,  заверенная  руководителем  учреждения

 3. Копия пенсионного удостоверения,  заверенная  руководителем  учреждения

 4. Заявление на выплату  негосударственной  пенсии

 5. Другие уточняющие документы (указать какие):___________________________

 _______________________________________________________________________________________________

 __________

 Дата заполнения   "_____" _____________________ 2007 г.                                 Подпись:

 ____________________

 Решение отраслевой комиссии по вопросам негосударственного пенсионного

 обеспечения  протокол N ____ от "_____" _______________ 2007 г.

 _______________________________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О заявителя)

  - назначена негосударственная пенсия с "1" ____________ 200___г. по "____" ____________20___г.

  - отказано в назначении негосударственной пенсии

 (ненужное зачеркнуть)

 Председатель комиссии  _________________________       /_______________________________ /

Директор департамента

В.И. Подкатов