Приложение N 4. Заявление на выплату негосударственной пенсии на 200__год

Приложение N 4

к постановлению Мэра г.Томска

от 2 марта 2007 г. N 114

     В комиссию по вопросам негосударственного

     пенсионного обеспечения при

     ___________________________

       (отраслевой департамент)

     администрации г. Томска

     от руководителя учреждения

     ___________________________,

       (наименование МУ)

     расположенного по адресу:

     ___________________________

Заявление
на выплату негосударственной пенсии на 200__год

      В соответствии с решением Думы города Томска от 28 ноября 2006 года

N  345  прошу  рассмотреть  пакет  документов  для     назначения выплаты

ежемесячной дополнительной негосударственной пенсии следующим работникам:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

     5.__________________________________________________________________

     6.__________________________________________________________________

     7.__________________________________________________________________

     8.__________________________________________________________________

     9.__________________________________________________________________

     10._________________________________________________________________

     Достоверность предоставленных сведений гарантирую.

     М.П.                    Подпись  руководителя  _______________

Директор департамента

В.И. Подкатов