Приложение. Отчет о состоянии условий труда на рабочих местах

Информация об изменениях:

Распоряжением Администрации Томской области от 18 июля 2011 г. N 680-ра настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к распоряжению

Администрации Томской области

от 27 августа 2009 г. N 588-ра

(с изменениями от 18 июля 2011 г.)

Форма

Отчет
о состоянии условий труда на рабочих местах
в ______________________________________________
___________________________________________
(Наименование исполнительного органа
государственной власти Томской области,
областного государственного учреждения,
муниципального учреждения)
за ____ полугодие 20____ года

Наименование исполнительного органа государственной власти Томской области, областного государственного учреждения, муниципального учреждения	Количество рабочих мест	Количество работников, занятых на этих рабочих местах (человек)		Объем финансирования по источникам (тыс. рублей)				Количество рабочих мест с классами условий труда (в том числе занятых на них женщин)
								оптимальными и допустимыми		вредными и (или) опасными										травмоопасными		не соответствует требованиям по обеспеченности СИЗ
								1 и 2		3. 1		3. 2		3. 3		3. 4		4		3
		всего	в том числе женщины	федеральный	областной	муниципальный	внебюджетный	всего	в том числе женщины	всего	в том числе женщины	всего	в том числе женщины	всего	в том числе женщины	всего	в том числе женщины	всего	в том числе женщины	всего	в том числе женщины	всего	в том числе женщины
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24
Итого

Руководитель организации _________________ _____________ Дата __________

(Ф.И.О.) (подпись)

Исполнитель ___________________