Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Законом Томской области от 13 марта 2009 г. N 34-ОЗ настоящий Порядок дополнен приложением

Приложение

к Порядку предоставления мер социальной

поддержки лицам, удостоенным почетного

звания "Почетный гражданин Томской области"

Заявление

В Департамент социальной защиты населения Томской области

от _____________________________________________________________

Адрес места жительства:

Индекс

Населенный пункт ________________________________________________

Улица__________________________________ дом кв. кв.

Дата рождения I_I_I_I_I_I_I_I_I

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) _____________________

серия I_I_I_I_I N I_I_I_I_I_I_I

Кем выдан _______________________________________________________

Дата выдачи I_I_I_I_I_I_I_I_I

В соответствии с Законом Томской области 14 июля 1998 года N 13-ОЗ "О наградах и почетном звании в Томской области" прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:

	Компенсация расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
	Компенсация расходов за пользование стационарным телефоном и радио
	Компенсация расходов по оплате услуг за пользование вневедомственной охранной сигнализации
	Оплата путевки на санаторно-курортное лечение
	Компенсация расходов по оплате проезда к месту отдыха и обратно по территории Российской Федерации
	Компенсация расходов на зубопротезирование

В квадрате слева от выбранной услуги проставляется значок "V".

К настоящему заявлению прилагаю:

Документы, подтверждающие присвоение почетного звания "Почетный гражданин Томской области".

Документы, подтверждающие расходы на оплату стационарного телефона и радио:

1)__________________________________________________________________ _

2)__________________________________________________________________ _

Документы, подтверждающие расходы по оплате услуг за пользование вневедомственной охранной сигнализацией и справка о составе семьи

1)__________________________________________________________________ _

2)__________________________________________________________________ _

Документы, подтверждающие расходы на оплату проезда к месту отдыха и обратно в пределах Российской Федерации

1)__________________________________________________________________ _

2)__________________________________________________________________ _

3)__________________________________________________________________ _

4)__________________________________________________________________ _

Документы на оплату путевки в санаторно-курортное учреждение

1)__________________________________________________________________ _

2)__________________________________________________________________ _

3)__________________________________________________________________ _

4)__________________________________________________________________ _

5)__________________________________________________________________ _

6)__________________________________________________________________ _

Документы, подтверждающие расходы на зубопротезирование:

1)__________________________________________________________________ _

2)__________________________________________________________________ _

3)__________________________________________________________________ _

Прошу выплачивать поименованные денежные выплаты (компенсации) (ниже - нужное заполнить):

путем зачисления на личный счет

N I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

банка _______________________________________________________________

через почтовое отделение связи I__I__I__I__I__I__I

Согласен на использование своих персональных данных, необходимых для предоставления мер социальной поддержки, полученных из других организаций.

Дата __________________________________ Подпись ____________________

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления.

Заявление ___________с приложением документов на ______ листах принято.

"___" ________________200___г. Специалист _____________________".