Приложение 4. Наградной лист

Информация об изменениях:

Законом Томской области от 5 июня 2009 г. N 86-ОЗ настоящий Закон дополнен приложением 4

Приложение 4

к Закону Томской области

"О наградах и почетном звании в Томской области"

Наградной лист

для представления к награждению знаком отличия "Родительская доблесть"

I. Сведения о лицах, представляемых к награждению знаком отличия
"Родительская доблесть"

	Мать (лицо, ее заменяющее)	Отец (лицо, его заменяющее)
Фамилия, имя, отчество
Должность, место работы (точное наименование организации)
Дата рождения (число, месяц, год)
Место рождения (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)
Образование (специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание
Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений
Данные паспорта (серия, номер, когда и кем выдан)
Свидетельство о заключении брака (серия, номер, когда и кем выдано)
Домашний адрес

II. Сведения о детях лиц, представляемых к награждению знаком
отличия "Родительская доблесть"

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Место рождения (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)	Свидетельство о рождении (серия, номер, когда и кем выдано)	Род занятий

III. Основания представления к награждению

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________

Кандидатуры _______________________________________________________________________

рекомендованы _______________________________________________________________________

(инициатор ходатайства о награждении знаком отличия "Родительская доблесть")

____________ __________________ _______________

подпись) должность) фамилия и инициалы)

М.П.

" " г.

Согласовано

Начальник Департамента по вопросам семьи и детей Томской области

(подпись)		(фамилия и инициалы)

М.П.

" " г. ".