Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Законом Томской области от 13 марта 2009 г. N 34-ОЗ настоящий Порядок дополнен приложением

Приложение

к Порядку назначения и выплаты ежемесячной

доплаты к пенсии и иных социальных выплат,

установленных лицам, удостоенным почетного звания

"Почетный гражданин Томской области", членам

их семей, возмещения затрат юридическим лицам

и гражданам, взявшим на себя организацию погребения

лица, удостоенного почетного звания

"Почетный гражданин Томской области"

Заявление

В Департамент социальной защиты населения Томской области

от ___________________________________________________________

Адрес места жительства:

Индекс

Населенный пункт ________________________________________________

Улица__________________________________ дом кв. кв.

Дата рождения I_I_I_I_I_I_I_I_I

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) ____________________

серия I_I_I_I_I N I_I_I_I_I_I_I

Кем выдан ___________________________________________________________

Дата выдачи I_I_I_I_I_I_I_I_I

Телефон ________________________________

В соответствии с Законом Томской области 14 июля 1998 года N 13-ОЗ "О наградах и почетном звании в Томской области" прошу назначить мне:

	Ежемесячная доплата к пенсии
	Возмещение расходов на организацию погребения
	Ежемесячное пособие на ребенка в связи со смертью лица, удостоенного почетного звания "Почетный гражданин Томской области"
	Ежемесячная доплата супругу (супруге) в связи со смертью лица, удостоенного почетного звания "Почетный гражданин Томской области"

В квадрате слева от выбранной выплаты проставляется значок "V".

К настоящему заявлению прилагаю:

Документы, подтверждающие присвоение почетного звания "Почетный гражданин Томской области".

Документы, подтверждающие право на получение ежемесячной доплаты к пенсии Почетного гражданина или ежемесячную доплату супругу (супруге) умершего Почетного гражданина:

1)__________________________________________________________________ _

2)__________________________________________________________________ _

3)__________________________________________________________________ _

4)__________________________________________________________________ _

Документы, подтверждающие расходы на организацию погребения Почетного гражданина:

1)__________________________________________________________________ __

2)__________________________________________________________________ _

3)__________________________________________________________________ _

4)__________________________________________________________________ _

5)__________________________________________________________________ _

Документы, подтверждающие право на получение ежемесячного пособия на ребенка в связи со смертью Почетного гражданина:

1)__________________________________________________________________ _

2)__________________________________________________________________

3)__________________________________________________________________ _

4)__________________________________________________________________ _

5)__________________________________________________________________ _

6)__________________________________________________________________ _

Прошу выплачивать поименованные денежные выплаты (ниже - нужное заполнить):

путем зачисления на личный счет

N I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

банка _____________________________________________________________

через почтовое отделение связи I__I__I__I__I__I__I

Согласен на использование своих персональных данных, необходимых для назначения ежемесячной доплаты и социальных выплат, полученных из других организаций.

Дата ___________________________ Подпись __________________________

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления.

Заявление ______________ с приложением документов на _____листах принято.

"___" ________________200___г. Специалист _____________________.