Приложение N 2. Образец проездного талона

Приложение N 2

к Порядку предоставления материальной

помощи лицам, оказавшимся в трудной

жизненной ситуации, в Томской области

Образец проездного талона

1.	Проездной талон N (для обеспечения бесплатного проезда в соответствии с Законом Томской области от 16 августа 2005 года N 135-ОЗ   "О социальном обслуживании населения в Томской области") действителен до:
2.	Фамилия
3.	Имя
4.	Отчество
5.	Вид транспорта
6.	Выдан (наименование уполномоченного органа)
7.	Печать		ФИО и подпись руководителя уполномоченного органа
8.	Документ, удостоверяющий личность, серия, номер, дата выдачи
9.	Пункт отправления
10.	Пункт назначения
11.	Отправление	"____" ____________ 20 __ года
12.	Стоимость
13.	Наименование транспортной организации
14.	Печать	ФИО и подпись руководителя транспортной организации

Примечание: строки 1-7 заполняются уполномоченным органом;

строки 8-14 заполняются транспортной организацией.