Приложение N 3. Протокол согласования цен

Приложение N 3

к постановлению Администрации

Томской области

от 26 февраля 2010 г. N 57а

Форма

Протокол согласования цен от ________________

Поставщик:

Адрес:

Покупатель:

Адрес:

N п/п	Торговое название, лекарственная форма, дозировка, количество в потребительской упаковке	Серия	Производитель	Фактическая отпускная цена производителя без НДС (рублей) <*>	Суммарный размер фактической оптовой надбавки организаций оптовой торговли		Фактическая отпускная цена организации оптовой торговли без НДС (рублей)
					в процентах	в рублях
1	2	3	4	5	6	7	8

_____________ __________________ ___________________ ___________________

(Подпись (Ф.И.О.) (Подпись      (Ф.И.О.)

уполномоченного уполномоченного

лица поставщика) лица получателя)

"___" __________ 20__ г. "___" __________ 20__ г.

(Дата) (Дата)

М.П. М.П.

<*> Фактическая отпускная цена иностранного производителя указывается с учетом таможенной пошлины и сборов за таможенное оформление.