Приложение 1. Подписной лист. Референдум Томской области

 Приложение 1
к Закону Томской области
"О референдуме Томской области
и местном референдуме"

Подписной лист

Референдум Томской области
"___" _____________ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу по

проведению референдума Томской области, выступившую с инициативой

проведения референдума Томской области с вопросом (вопросами)

"________________________________" ____________________________________,

зарегистрированную Избирательной комиссией Томской области

"_____" ______________ года

(дата регистрации)

регистрационное свидетельство N _______

N п/ п	Фамилия, имя,   отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет -  число и месяцрождения)	Адрес   места   жительства	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата  внесения подписи
1.
2.

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, год рождения (в

___________________________________________________________________

возрасте 18 лет - число и месяц рождения), серия, номер

____________________________________________________________________ __

паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, его

____________________________________________________________________

собственноручная подпись и дата ее внесения)

   Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению

референдума: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, его собственноручная подпись и дата ее внесения)