Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе начинающих малых инновационных компаний, претендующих на получение субсидии, в 2010 году (далее - Конкурс)

Приложение N 1

к Положению о конкурсном отборе

начинающих малых инновационных компаний (

субъектов малого и среднего предпринимательства,

деятельность которых заключается в практическом

применении (внедрении) результатов

интеллектуальной деятельности

(программ для электронно-вычислительных машин,

баз данных, изобретений, полезных моделей,

промышленных образцов, селекционных достижений,

топологий интегральных микросхем, секретов

производства (ноу-хау), созданных не ранее

1 августа 2009 года), претендующих

на получение субсидии, в 2010 году

Форма 1

В конкурсную комиссию по проведению конкурсного отбора начинающих малых инновационных компаний, претендующих на получение субсидии, в 2010 году

Заявление
на участие в конкурсном отборе начинающих малых
инновационных компаний, претендующих на получение
субсидии, в 2010 году (далее - Конкурс)

1. Наименование (полное и сокращенное) юридического лица (далее - соискателя), претендующего на участие в конкурсном отборе начинающих малых инновационных компаний, претендующих на получение субсидии, в 2010 году ________________________________________

2. Ф.И.О. руководителя соискателя ________________________________________________

3. Юридический адрес соискателя _________________________________________________

4. Фактический адрес соискателя __________________________________________________

5. Дата регистрации соискателя ___________________________________________________

6. Краткое описание деятельности соискателя _______________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

7. Код Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (ОКВЭД), к которому относится деятельность в рамках реализации проекта, претендующего на государственную поддержку ___________________________________________________________

8. Контактные телефоны: рабочий/сотовый _______________ Факс ________________ E-mail: ________

9. Банковские реквизиты _________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

10. Контактное лицо/лица ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

11. Размер собственных средств соискателя, вложенных в качестве софинансирования в начало предпринимательской деятельности на момент подачи заявления на участие в Конкурсе (в рублях) _________________________________________________________________________ __

12. Размер запрашиваемой субсидии (в рублях) ______________________________________

____________________________________________________________________ ___________

13. Субъект малого и среднего предпринимательства не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства.

14. Просроченная задолженность по предоставленным на возвратной основе бюджетным средствам отсутствует.

15. Среднемесячная заработная плата, выплачиваемая работникам в предшествующем отчетном периоде, составляет ___________________________________ рублей.

16. Задолженность по заработной плате имеется/отсутствует (указать).

17. Среднесписочная численность работников в предшествующем отчетном периоде __________ человек.

18. Настоящим гарантирую, что вся информация, предоставленная в заявке на участие в Конкурсе, достоверна.

Руководитель юридического лица ___________________________ /Ф.И.О./

М.П.

"____" ____________ 2010 г.