Приложение N 1. Заявка на предоставление субсидии

Приложение N 1

к Порядку предоставления

субсидий на возмещение

части затрат перевозчикам,

осуществляющим перевозку

граждан общественным

транспортом по единым

социальным проездным

билетам

Форма

Начальнику Департамента

социальной защиты

населения Томской области

от____________________________

(Ф.И.О. руководителя

юридического лица,

индивидуального предпринимателя)

_____________________________

(Должность руководителя

юридического лица,

наименование юридического лица)

Заявка на предоставление субсидии

Прошу предоставить субсидию __________________________________________________

(Наименование юридического лица,

____________________________________________________________________ _________

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

за ___________ 20___ года в сумме _____________________________________________

(Месяц) (Сумма цифрами и прописью)

рублей из областного бюджета на возмещение части затрат по перевозке граждан на основании единых социальных проездных билетов по муниципальным междугородным, городским и пригородным маршрутам.

Общее количество граждан, которым были оказаны услуги по перевозке на основании единых социальных проездных билетов по муниципальным междугородным маршрутам ________ человек.

Сведения о юридическом лице, индивидуальном предпринимателе:

Адрес (юридический, фактический):______________________________________________

Телефон, факс, e-mail:__________________________________________________________

Номер, дата и орган государственной регистрации:__________________________________

____________________________________________________________________ _________

ИНН/КПП:____________________________________________________________ ________

Основной вид деятельности по ОКВЭД:___________________________________________

Банковские реквизиты для перечисления субсидии: _________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Достоверность всех сведений, содержащихся в заявке и прилагаемых документах (всего _____ листов), подтверждаю.

Юридическое лицо, индивидуальный предприниматель несет предусмотренную действующим законодательством ответственность за недостоверность представленных сведений, повлекшую неправомерное получение бюджетных средств.

Перечень прилагаемых документов:

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

Юридическое лицо, индивидуальный предприниматель

___________________________/_____________________/

(Подпись) (Расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер

___________________________/_____________________/

(Подпись) (Расшифровка подписи)

Дата