Приложение. Заявка на предоставление субсидии

Приложение

к Порядку предоставления

субсидий на возмещение затрат

перевозчикам, осуществляющим

перевозку граждан общественным

транспортом по социальным

проездным талонам на оплату

проезда автомобильным

общественным транспортом по междугородным

маршрутам на территории Томской

области до садовых

участков и обратно

Форма

Начальнику Департамента

социальной защиты населения

Томской области

от __________________________________

(Ф.И.О. руководителя юридического лица,

индивидуального предпринимателя)

_____________________________________

(Должность руководителя юридического лица,

наименование юридического лица)

Заявка на предоставление субсидии

Прошу предоставить субсидию ______________________________________

(Наименование юридического лица ,

____________________________________________________________________ ___

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

за ___________ 20 ___ года в сумме ________________________________________

(Месяц) (Сумма цифрами и прописью)

__________________________________________ рублей из областного бюджета на возмещение затрат по перевозке граждан на основании социальных проездных талонов по междугородным маршрутам.

Общее количество граждан, которым были оказаны услуги по перевозке на основании социальных проездных талонов по междугородным маршрутам ________ чел.

Сведения о юридическом лице, индивидуальном предпринимателе:

адрес (юридический, фактический): __________________________________

телефон, факс, e-mail: ______________________________________________

номер, дата и орган государственной регистрации: ______________________

____________________________________________________________________ ___

ИНН/КПП: _______________________________________________________

основной вид деятельности по ОКВЭД: _______________________________

банковские реквизиты для перечисления субсидии: _____________________

____________________________________________________________________ ___

Достоверность всех сведений, содержащихся в заявке и прилагаемых документах (всего _____ листов), подтверждаю.

Юридическое лицо, индивидуальный предприниматель несет предусмотренную действующим законодательством ответственность за недостоверность представленных сведений, повлекшую неправомерное получение бюджетных средств.

Перечень прилагаемых документов:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

Юридическое лицо, индивидуальный предприниматель

___________________________ ______________________________

(Подпись) (Расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер

_____________________________ _________________________________

(Подпись) (Расшифровка подписи)

Дата