Приложение N 1 к Договору N ДСК-98/0000001/1. Правила добровольного медицинского страхования

Приложение N 1

к Договору N ДСК-98/0000001/1

Правила
добровольного медицинского страхования

1. Общие положения

1.1. На условиях настоящих Правил заключаются договоры добровольного медицинского страхования между "Военно-медицинской страховой компанией" (далее по тексту - Страховщик) с одной стороны, и:

- юридическими лицами любых форм собственности, зарегистрированными и действующими в соответствии с законодательством Российской Федерации (далее по тексту - Страхователями) с другой стороны, в пользу третьих лиц (далее по тексту - Застрахованных);

- физическими лицами (далее по тексту - Страхователи) с другой стороны, обладающими гражданской дееспособностью, в их пользу или в пользу третьих лиц (далее по тексту - Застрахованных).

Застрахованными по настоящим Правилам страхования могут быть граждане в возрасте от 1 до 70 лет, проживающие на территории Российской Федерации, стран СНГ, иностранные граждане, а также лица без гражданства.

В объем страховой ответственности по договору добровольного медицинского страхования не включаются обязательства по договорам обязательного медицинского страхования.

1.2. Договоры страхования заключаются без предварительного медицинского освидетельствования. На страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах, центрах по профилактике и борьбе со СПИД, а также инвалиды I и II группы, больные онкологическими заболеваниями, системными болезнями соединительной ткани, с хронической почечной недостаточностью.

2. Объект страхования. Страховые случаи

2.1. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

2.2. Страховым случаем является обращение Застрахованного в одно из медицинских учреждений из числа предусмотренных договором страхования в течение всего срока его действия с целью получения медицинской помощи, связанной с заболеванием и требующей оказания медицинских услуг терапевтического, хирургического, травматологического, гинекологического, педиатрического и другого профиля в соответствии с программой добровольного медицинского страхования.

2.3. Договор страхования может быть заключен на следующих условиях:

а) на условиях "Полной страховой ответственности".

Страховщик гарантирует Застрахованному предоставление медицинских услуг стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями, определенными Договором страхования, в соответствии с конкретным перечнем услуг, выбранным Страхователем при заключении Договора страхования;

б) на условиях "Гарантированного предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении";

в) на условиях "Гарантированного предоставления услуг при стационарном лечении".

2.4. Страховщик имеет право не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных Застрахованному, если последний обратился в медицинское учреждение в связи:

- с получением травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

- с получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения Застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи с обращением Застрахованного за медицинской помощью;

- с покушением на самоубийство, за исключением тех случаев, когда Застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц;

- с умышленным причинением себе телесных повреждений.

2.5. Страховщик не возмещает расходы по следующим видам медицинской помощи:

- лечение тяжелых заболеваний нервной системы;

- лечение психических заболеваний, алкоголизма, наркомании, токсикомании;

- операции по трансплантации и косметической коррекции и их последствия;

- лечение венерических заболеваний;

- лечение онкологических заболеваний;

- лечение особо опасных инфекционных заболеваний;

- лечение врожденных аномалий;

- лечение иммунодефицитных состояний, в том числе СПИДа;

- лечение заболеваний, связанных с ионизирующим излучением и радиоактивным заражением.

2.6. Страховщик не несет страховой ответственности в связи с заболеваниями и травмами в результате:

- военных действий любого характера, их последствий, народных волнений и забастовок;

- радиоактивного заражения;

- экологических катастроф и стихийных бедствий.

3. Порядок заключения договора. Размер, сроки и порядок уплаты страховых взносов

3.1. Заключение Договора страхования с юридическими лицами.

Основанием для заключения Договора страхования является письменное заявление Страхователя, подписанное его полномочным представителем, в котором должны быть указаны:

- наименование Страхователя, его юридический адрес и банковские реквизиты;

- условия страхования;

- программа медицинского страхования;

- срок страхования;

- численность лиц, подлежащих страхованию.

К заявлению должен быть приложен список застрахованных с указанием:

- фамилий, имен, отчеств лиц, принимаемых на страхование;

- числа полных лет застрахованных на момент заключения договора страхования;

- домашних адресов и телефонов.

К заявлению также прилагаются сведения о заболеваемости с временной утратой трудоспособности на данном предприятии за последние 5 лет - общее число случаев и дней нетрудоспособности, среднегодовая численность работающих (Страхователь несет ответственность за достоверность информации).

3.2. Заключение Договора страхования с физическими лицами.

Основанием для заключения договора страхования с физическими лицами в их пользу или в пользу третьих лиц является письменное заявление, в котором должны быть указаны:

- фамилия, имя, отчество Страхователя;

- фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого заключается Договор страхования (если такое лицо имеется);

- возраст Страхователя (Застрахованного) в полных годах на момент подачи заявления о страховании;

- домашний адрес и телефон;

- условия страхования;

- срок страхования;

- программа медицинского страхования.

3.3. Договор страхования заключается сроком на один год, если условиями Договора не предусмотрено иное.

3.4. Страховщик рассматривает заявление Страхователя в течение пяти рабочих дней с момента его получения.

В случае принятия решения о возможности страхования стороны подписывают Договор, в котором указываются условия, программа и срок страхования; необходимые сведения о застрахованных; величина страхового взноса и страховой суммы; срок, форма и условия уплаты страхового взноса; штрафные санкции, юридические адреса и банковские реквизиты сторон, другая необходимая информация. В случае невозможности заключения Договора страхования Страховщик обязан поставить об этом в известность Страхователя, письменно мотивировав свой отказ в отношении всех или ряда лиц, подлежащих страхованию.

3.5. Договор страхования оформляется страховым Полисом (Приложение 1), одновременно с которым вручается страховая Карточка (Приложение 2), удостоверяющая право Застрахованного на получение медицинских услуг по данному Договору. К полису прилагается перечень видов медицинской помощи и услуг, оказываемых в рамках выбранной программы добровольного медицинского страхования, являющийся неотъемлемой частью Полиса.

3.6. Размер страхового взноса устанавливается в зависимости от условий страхования, выбранного Страхователем перечня медицинских услуг, страховой суммы и срока страхования.

3.7. Страховой суммой является предельный уровень страхового обеспечения, установленный по Договору страхования, определяемый исходя из перечня и стоимости услуг, предусмотренных Договором медицинского страхования.

Перечень медицинских услуг и предельный уровень страхового обеспечения (стоимости оказания медицинских услуг при наступлении страхового случая) по договору страхования устанавливается Страхователем индивидуально, но не может быть ниже минимального уровня, установленного Страховщиком по конкретной программе добровольного медицинского страхования.

3.8. Страховые взносы по настоящему Договору страхования могут уплачиваться:

а) единовременно за весь срок страхования, ежемесячно или ежеквартально;

б) наличными деньгами представителю Страховщика (в кассу Страховщика) или перечислением на расчетный счет Страховщика путем безналичных расчетов.

Порядок и форма уплаты устанавливаются по согласованию сторон.

По истечении десяти дней просрочки в уплате Страхователем страхового взноса Страховщик имеет право приостановить действие Договора страхования в одностороннем порядке, письменно уведомив об этом Страхователя, и уведомить медицинские учреждения, с которыми у него заключены договоры, о приостановлении оказания услуг по страховым полисам и карточкам. В период приостановления Договора добровольного медицинского страхования Страховщик не возмещает расходы по оказанию медицинской помощи Страхователю (Застрахованным). После уплаты Страхователем страхового взноса и пени за весь срок просрочки действие Договора страхования возобновляется. Расходы Страховщика, связанные с приостановлением Договора страхования и его возобновлением, возмещаются Страхователем.

3.9. Страховщик оставляет за собой право пересматривать размер страхового взноса в соответствии с повышением тарифов на медицинские услуги лечебно-профилактическими учреждениями, уведомляя об этом Страхователя не менее чем за 20 дней до введения новых тарифов. При этом Страхователь должен доплатить соответствующую сумму в течение 5 дней с момента получения уведомления. В противном случае период страхования сокращается до срока, фактически оплаченного Страхователем, рассчитанного на основании новых тарифов со дня их введения.

3.10. Договором страхования может быть предусмотрена франшиза - участие Застрахованного в оплате счетов медицинского учреждения, предоставляющего услуги по Договору. Каждая выплата страхового обеспечения будет уменьшена на величину франшизы.

4. Вступление Договора страхования в силу

4.1. Договор страхования вступает в силу в сроки, установленные в Договоре страхования, но не ранее даты уплаты страхового взноса (первого или единовременного).

Если Договором страхования не предусмотрено иное, Договор страхования вступает в силу:

- при уплате страхового взноса наличными деньгами - с 00 часов дня, следующего за днем его уплаты;

- при уплате страхового взноса путем безналичных расчетов - с 00 часов дня, следующего за днем его зачисления на расчетный счет Страховщика.

4.2. После уплаты страхового взноса (первого или единовременного) в течение трех дней Страхователю (Застрахованному) выдаются Страховой Полис и Страховая Карточка. Карточка Застрахованного является документом, удостоверяющим наряду с Полисом право получения Застрахованным медицинских услуг в медицинских учреждениях, определенных Договором страхования. Застрахованный не может передавать свою Карточку какому-либо другому лицу, как не может передавать какому-либо лицу свои права и обязанности, вытекающие из Договора страхования.

5. Права и обязанности сторон

5.1. Права и обязанности Страхователя:

5.1.1. Страхователь имеет право:

- требовать от Страховщика соблюдения условий Договора страхования;

- расширить список застрахованных лиц. В этом случае Страхователь предоставляет Страховщику сведения, предусмотренные п. 3.1. настоящих Правил, о дополнительно страхуемых лицах и уплачивает за них взносы за период с момента их включения в список застрахованных до момента окончания срока действия основного договора страхования. При этом страховые взносы за неполный месяц увеличиваются как за полный. Страховщик выдает Страхователю карточки на вновь застрахованных;

- в течение срока действия Договора страхования расширить перечень медицинских услуг, гарантируемых Договором страхования, или повысить страховую сумму, заключив дополнительное соглашение к Договору страхования и уплатив при этом дополнительный страховой взнос. Дополнительное соглашение к Договору страхования начинает действовать со дня уплаты страхового взноса;

- в случае замены застрахованных лиц другими лицами без увеличения числа застрахованных Страхователь представляет Страховщику сведения об исключаемых из списка застрахованных и включаемых в него, согласно п. 3.1. Страховые карточки для лиц, исключаемых из списка застрахованных, возвращаются Страховщику. Вновь застрахованным лицам страховые карточки выдаются после уплаты страхового взноса. Если исключенный из списка застрахованных в период действия договора страхования не пользовался медицинскими услугами, предусмотренными Договором страхования, сумма страхового взноса, за вычетом расходов на ведение дела, засчитывается при переоформлении Договора;

- досрочно расторгнуть Договор страхования, уведомив об этом Страховщика письменным заявлением не менее чем за 30 календарных дней до предполагаемой даты расторжения Договора страхования.

5.1.2. Страхователь обязан:

- своевременно и в полном размере уплачивать страховые взносы, обусловленные Договором страхования;

- предоставить Страховщику всю необходимую информацию для заключения Договора страхования;

- обеспечить сохранность документов по Договору страхования.

5.2. Права и обязанности Застрахованного:

5.2.1. Застрахованный имеет право:

- на получение и оплату медицинской помощи и услуг в медицинских учреждениях в соответствии с условиями, указанными в Договоре страхования;

- требовать от Страховщика в законном порядке соблюдения условий Договора страхования.

5.2.2. Застрахованный обязан:

- соблюдать предписания лечащего врача в период оказания медицинской помощи и установленный медицинским учреждением распорядок;

- заботиться о сохранности страховых документов и не передавать их другим лицам с целью получения последними медицинских услуг.

5.3. Права и обязанности Страховщика:

5.3.1. Страховщик имеет право:

- проверять представленную Страхователем информацию, а также выполнение Страхователем (Заст