Приложение 2. Подписной лист. Местный референдум

Приложение 2
к Закону Томской области
"О референдуме Томской области
и местном референдуме"

Подписной лист
Местный референдум

__________________________________________________________________

(наименование муниципального образования)

"___" _______________ года

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу по

проведению местного референдума, выступившую с инициативой проведения

местного референдума с вопросом (вопросами):

"____________________________________________________"

________________________________________________________________",

зарегистрированную _______________________________________________

(наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

"___" _______________ года

(дата регистрации)

регистрационное свидетельство N ___

N п/п	Фамилия, имя,    отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет -  число и месяцрождения)	Адрес  места  жительства	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата  внесения подписи
1.
2.

Подписной лист удостоверяю:

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, год рождения (в

____________________________________________________________________ __

возрасте 18 лет - число и месяц рождения), серия, номер

____________________________________________________________________ __

паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи,

его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению

местного

референдума:____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, его собственноручная подпись

и дата ее внесения)