Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Положению о предоставлении субсидий

на возмещение гражданам, ведущим

личное подсобное хозяйство, затрат

по искусственному осеменению коров

В Администрацию _________________ района

от ______________________________________,

проживающего___________________________

________________________________________,

контактный телефон ______________________

Заявление

Прошу причитающуюся за счет средств областного бюджета в соответствии с постановлением Администрации Томской области от _______________ N ____ "Об утверждении положений о предоставлении бюджетных средств на государственную поддержку сельского хозяйства в 2011 году" субсидию на возмещение затрат по искусственному осеменению _______ коров (ы) в моем личном подсобном хозяйстве в сумме ____________ рублей перечислить в оплату расходов по искусственному осеменению коров на счет _______________________________________________________________________

(Указать наименование организации, осуществившей искусственное осеменение коров)

"___"___________ 20 г. ______________ ______________________________

(Подпись) (Расшифровка подписи)