Приложение. Отчет о состоянии условий труда на рабочих местах

Приложение

к распоряжению

Администрации Томской области

от 27 августа 2009 г. N 588-ра

Форма

Отчет о состоянии условий труда на рабочих местах в
______________________________________________________________ (Наименование исполнительного органа государственной власти Томской области или подведомственного областного государственного учреждения)

за __ полугодие 20 __ года

Наименование структурного подразделения	Количество рабочих мест	Количество работников, занятых на этих рабочих местах (чел.)	Количество рабочих мест с классами условий труда
			оптимальными и допустимыми	вредными и (или) опасными					травмо-опасными	не соответствует требованиям по обеспеченности СИЗ
				3.1	3.2	3.3	3.4	4
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Итого по организации

Руководитель

организации _________________ ____________ Дата _________

(ФИО) (Подпись)