Приложение 5. Подписной лист

Приложение 5
к Закону Томской области
"О гражданской законодательной
инициативе в Томской области"

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем гражданскую законодательную инициативу жителей Томской области о внесении в Государственную думу Томской области проекта закона Томской области ____________________________________

(наименование проекта закона)

____________________________________________________________________

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата заполнения	Подпись

Подписной лист удостоверяю:

Член инициативной группы _________________ / ________________________

(подпись) (И.О.Ф.)

Данные паспорта члена инициативной группы:

_________________________________________________________________________

(серия, номер и дата выдачи)

Адрес места жительства и контактные телефоны члена инициативной

группы:

____________________________________________________________________

Подпись __________________ Дата "___" __________ ____ года