Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1

к Порядку определения объема

и предоставления из областного бюджета

субсидий объединениям граждан

для подключения (присоединения) многоквартирных

домов к сетям инженерно-технического обеспечения,

ввода в эксплуатацию многоквартирных домов,

оформления необходимой документации

Форма

Начальнику Департамента архитектуры, строительства и дорожного комплекса Томской области

от

____________________________________________

(Ф.И.О. руководителя объединения граждан)

____________________________________________

(Должность руководителя объединения граждан,

наименование объединения граждан)

Заявление
о предоставлении субсидии

Прошу предоставить субсидию ___________________________________________

(Полное и сокращенное наименование объединения граждан)

из областного бюджета на:

1. _________________________________________________________________________ __

2. _________________________________________________________________________ __

3. _________________________________________________________________________ __

Запрашиваемый размер субсидии составляет _____________________ тыс. рублей.

Сообщаю сведения, относящиеся к ________________________________________

(Наименование объединения граждан)

Адрес (место нахождения): ________________________________________________

Телефон, факс, электронная почта (при наличии): ____________________________

Номер, дата и орган государственной регистрации: ___________________________

____________________________________________________________________ _________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ________________________________________________

Банковские реквизиты: __________________________________________________

Достоверность всех сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых документах (всего _____ листов), подтверждаю.

При принятии положительного решения о предоставлении субсидии обязуюсь в трехдневный срок со дня получения запроса представлять информацию по запросам Департамента архитектуры, строительства и дорожного комплекса Томской области.

Объединение граждан несет предусмотренную действующим законодательством ответственность за недостоверность представленных сведений, повлекшую неправомерное получение бюджетных средств.

Перечень прилагаемых документов:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________________

Руководитель (должность) ____________________ / ______________________________

(Подпись) (Расшифровка подписи)

М.П.