Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4

к Положению о предоставлении субсидий

в целях возмещения затрат субъектам

малого и среднего предпринимательства,

производящим и реализующим

товары (работы, услуги)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя либо учредителя юридического лица)

проживающий по адресу: _______________________________________________________

паспорт серии _______ N _____________ выдан ___________________________________

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" своей волей и в своем интересе выражаю Муниципальному казенному учреждению Администрации городского округа Стрежевой, зарегистрированному по адресу: 636785 Томская область, г. Стрежевой, ул. Ермакова, 46а, согласие на обработку, включая сбор, систематизацию, использование, хранение, уточнение, передачу, уничтожение моих персональных данных (информации):

Фамилия, имя, отчество (наименование юридического лица);

Контакты (телефон сотовый, городской, e-mail);

Почтовый адрес (местонахождение постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, место жительства (регистрации) индивидуального предпринимателя);

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя);

Идентификационный номер налогоплательщика;

Банковские реквизиты;

Вид, форма, размер, срок поддержки, оказываемой органами местного самоуправления городского округа Стрежевой.

Цель обработки персональных данных: проведение мониторинга реализации долгосрочной целевой программы "Развитие малого и среднего предпринимательства на территории городского округа Стрежевой на 2011-2013 годы", ведение реестра субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки, оказываемой органами местного самоуправления городского округа Стрежевой, предоставление персональных данных государственным и муниципальным органам по их запросам.

В целях информационного обеспечения указанные персональные данные прошу считать общедоступными.

Настоящее согласие на обработку персональных данных выдано без ограничения срока его действия.

" _____" _______________ 20 ___ г.

Подпись ____________ расшифровка подписи _____________________________________