Приложение. Заявление о выдаче государственного сертификата на региональный материнский (семейный) капитал

Приложение

к Правилам подачи заявления

о выдаче сертификата на региональный

материнский (семейный) капитал

и выдачи сертификата на материнский (семейный) капитал

Форма

В Департамент социальной защиты населения Томской области

Заявление
о выдаче государственного сертификата
на региональный материнский (семейный) капитал

(Фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус __________________________________________________________

(Мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол ____________________________________________________________

(Женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения ___________________________________________________

(Число, месяц, год)

4. Место рождения _________________________________________________

(Республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность ________________________________________________________________________

(Наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству ________________________________________________________________________

(Гражданка (ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
(при наличии) _____________________________________________________________

8. Адрес места жительства _________________________________________________________________________

(Почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

9. Сведения о законном представителе _________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

10. Дата рождения __________________________________________________

(Число, месяц, год)

11. Место рождения ________________________________________________

(Республика, край, область, населенный пункт)

____________________________________________________________________ ___

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
_________________________________________________________________________

(Наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
_________________________________________________________________________

(Наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

В том случае если законным представителем является юридическое лицо, дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица ___________________________________________________________________

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выдать мне сертификат на региональный материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)

(Указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

ребенка ________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество,

дата рождения (усыновления) ребенка)

Государственный сертификат на региональный материнский (семейный) капитал ранее ___________________________________________________________

(Не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей) ________________________

(Не лишалась (ся), лишалась (ся) - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________ ____

2. _________________________________________________________________ ____

3. _________________________________________________________________ ____

(Дата)		(Подпись заявителя)

(Подпись специалиста)

Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам

Заявление и документы гражданки (гражданина) ________________________

зарегистрированы _______________________________________________________

(Регистрационный номер заявления)

Принял

(Дата приема заявления)		(Подпись специалиста)

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

_____________________________

(Регистрационный номер заявления)

Принял

(Дата приема заявления)		(Подпись специалиста)