Приложение. Единый социальный проездной билет

Приложение

к Порядку предоставления

и использования единого

социального проездного билета

для проезда на всех видах общественного

транспорта по муниципальным междугородным,

городским и пригородным маршрутам

на территории Томской области

Форма

Единый социальный проездной билет

Серия _______________ N ________________

Срок действия с "" ________ 20... г. по "" ________ 20... г.

Фамилия __________________________________________

Имя ______________________________________________

Отчество __________________________________________

Категория _________________________________________________

(Заполняется на основании удостоверения)

Выдан ____________________________________________________

(Наименование организации, выдавшей единый социальный проездной билет)

Подпись ______________________ Печать

Действителен на территории Томской области при наличии удостоверения о праве на льготы (для инвалидов - справки медико-социальной экспертизы) и документа, удостоверяющего личность