Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к Порядку назначения и выплаты

дополнительной муниципальной пенсии

Управление социальной политики администрации Города Томска ___________________________________________ (Ф.И.О.) ___________________________________________ ___________________________________________ Проживающего(щей): г. Томск ____________________________________________ ____________________________________________

Заявление

Прошу перечислять дополнительную муниципальную пенсию с _________________

(месяц)

20_____ г. в _________________________________ N ______________________

(наименование кредитной организации) (отделение)

N ____________________________________________________________________

(лицевой счет)

В настоящее время не работаю.

Приложение:

1. Копия паспорта

2. Реквизиты кредитной организации.

Дата: ________________________

Подпись: _____________________