Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Порядку назначения и выплаты

дополнительной муниципальной пенсии

Руководителю Учреждения

__________________________________________________________________

(наименование Учреждения)

__________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество руководителя)

от

1. Фамилия __________________________________

2. Имя ________________________

3. Отчество __________________________________

4. Дата рождения _______________

5. Домашний адрес (с указанием индекса):

а) по месту регистрации _______________________________________________

б) фактический ______________________________________________________

6. Контактный телефон ________________________________________________

7. Паспортные данные: Серия ____ Номер ______ Выдан "___" _________ 20__ г.

____________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего паспорт)

8. Последнее место работы, должность: ___________________________________

____________________________________________________________________

9. Общий стаж работы в бюджетных учреждениях социальной сферы Города Томска

(лет) ____________________________

Заявление

Прошу рассмотреть представленные документы на заседании отраслевой (специальной) Комиссии для назначения выплаты дополнительной муниципальной пенсии. С Положением "Об оказании мер социальной поддержки отдельным категориям граждан на территории муниципального образования "Город Томск" ознакомлен. Достоверность предоставленных сведений гарантирую. В случае поступления на работу в период получения дополнительной муниципальной пенсии обязуюсь в 10-дневный срок с момента поступления на работу письменно сообщить об этом в отраслевую Комиссию. Пенсию прошу перечислять на лицевой счет N ______________________ в _______________________ отделение N ______________________________

кредитная организация

Перечень представленных документов:

1. Копия документа, удостоверяющего личность;

2. Копия трудовой книжки, заверенная руководителем Учреждения;

3. Копия пенсионного удостоверения, заверенная руководителем Учреждения;

4. Заявление на выплату дополнительной муниципальной пенсии;

5. Другие уточняющие документы (указать, какие): ___________________________________

_________________________________________________________________

Дата заполнения "_____" _________________ 20_______ г. Подпись: _________________

Решение отраслевой Комиссии протокол N ____ от "___" _______________ 20___ г.

___________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

- назначена, дополнительна муниципальная пенсия с "1"_____20__ г.

по "____"_____20__ г.

- отказано в назначении дополнительной муниципальной пенсии.

(ненужное зачеркнуть)

Председатель комиссии _____________________/_________________________/